哮喘：气道为什么会在一次发作之后，留下下一次发作的条件

哮喘最让人困惑的地方，是症状可以在一次发作后很快缓解，气道却仍然保留着下一次发作的条件。

气道上皮受到过敏原、病毒、烟雾、污染物或职业性刺激后，会释放 TSLP、IL-33、IL-25 等警报分子。随后，先天淋巴细胞 2（ILC2）、树突状细胞和辅助性 T 细胞 2（Th2）把信号放大，IL-4、IL-5、IL-13 等介质推动嗜酸性粒细胞炎症、支气管平滑肌收缩、MUC5AC 黏液增多和气道壁重塑。气道的狭窄、黏液堵塞和炎症互相加强，症状便容易反复。1

现有吸入性抗炎治疗已经能让很多患者减少症状和急性加重。针对 IgE、IL-5、IL-4 受体或 TSLP 等通路的生物制剂，也为部分重度哮喘患者提供了更精准的附加治疗。治疗的主要成果集中在症状控制和风险下降，气道结构的长期修复、T2-low 哮喘的有效分型，以及一次治疗带来持久病程改变，仍然是医学攻坚方向。

世界卫生组织在 2026 年事实表中估计，2023 年全球约有 3.63 亿人患哮喘，约 44.2 万人因哮喘死亡。哮喘的核心表现包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难和胸闷，症状强度会随时间变化。病毒感染、过敏原、空气污染、烟雾、职业暴露、天气变化和运动都可能成为诱因。2

这个数字属于全球疾病负担估计，描述的是人群规模，读者不能把它当成逐一临床确诊后的病例登记。儿童哮喘的全球研究使用《全球疾病负担研究 2021》（GBD 2021）数据，覆盖 204 个国家和地区。研究显示，1990—2021 年儿童哮喘的死亡数和死亡率下降，儿童哮喘的绝对疾病负担仍然很大，而且负担越来越集中于社会人口学指数较低的地区；高体重指数和空气污染是 2021 年儿童哮喘伤残调整生命年（DALY）的重要归因因素。3

治疗可及性会把同一种疾病变成不同的现实。WHO 记录显示，2023 年，低收入和中低收入国家的基层医疗机构中，可能挽救生命的支气管舒张剂在不到三分之二的机构可获得，吸入性糖皮质激素在不到一半的机构可获得。对这些地区而言，哮喘负担既来自疾病本身，也来自长期控制药物的供应、支付和规范使用条件。2

气道上皮是吸入空气与肺组织之间的第一道细胞屏障。病毒、过敏原、颗粒物和烟雾会损伤上皮细胞及细胞之间的连接。哮喘气道中，紧密连接功能改变会让屏障更容易受到破坏；IL-4 和 IL-13 也能进一步影响 occludin、ZO-1 等连接相关蛋白，使炎症回路更容易持续。1

受损上皮会释放 TSLP、IL-33 和 IL-25。这些分子常被称为上皮警报素（alarmins），作用像一组“危险信号”：它们把局部损伤转译成免疫系统能够识别的指令。ILC2 可以直接响应这类信号，树突状细胞可以把抗原信息递交给适应性免疫系统，Th2 细胞随后参与炎症放大。1

IL-4 促进 IgE 相关的过敏性免疫反应，IL-5 与嗜酸性粒细胞的生成、募集和存活密切相关，IL-13 则与气道高反应、黏液分泌和屏障改变有关。不同患者的通路组合并不相同，但在典型的 T2-high 哮喘中，这条轴线能把一次短暂刺激转化为更持久的气道敏感性。1

气道平滑肌收缩会迅速缩小管腔，带来喘鸣、胸闷和呼吸困难。黏液则会增加气道内的阻力。研究综述指出，IL-13 可促进 MUC5AC 相关黏液产生和黏液黏附，使纤毛清除分泌物的效率下降；动物实验中，移除 Muc5ac 可使黏液堵塞减少 74%，并消除过敏性气道高反应。这个结果说明黏液堵塞是病理链上的主动环节，动物实验结果仍需与人体治疗证据分开理解。1

反复炎症和收缩会影响气道平滑肌、黏液腺、血管和细胞外基质。气道壁增厚、平滑肌改变和黏液分泌增加会让气道在下一次刺激到来时更容易变窄，这组变化通常被称为气道重塑。吸入药物可以改善炎症和气流，部分结构改变的可逆程度与病程、炎症类型和个体差异有关，长期结构恢复仍然缺少足够的临床证据。

2026 年的一篇开放综述还总结了重复刺激后出现的 DNA 甲基化、组蛋白修饰和微小 RNA 变化，并提出基底细胞或上皮细胞记忆可能参与复发。表观遗传变化、HDAC/微小 RNA 干预和细胞修复目前属于机制与转化研究方向，人体患者的长期疗效尚未被这类综述确立。1

临床上常见的过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞哮喘、成人起病哮喘、咳嗽变异性哮喘和持续性气流受限型哮喘，可能共享部分症状，却拥有不同的诱因、炎症细胞和治疗反应。GINA 2026 将哮喘诊断的核心表述为：存在呼吸道症状的时间变化，同时存在呼气气流的时间变化。过敏史、血嗜酸性粒细胞和 FeNO 可以帮助支持 T2 炎症判断，单项指标需要放回症状、肺功能和临床背景中理解。4

T2-low 是另一组更难处理的情况。部分患者表现为中性粒细胞炎症、少粒细胞炎症、肥胖相关气道症状，或多种机制混合。T2-low 的边界会随研究阈值和入组人群变化，现有生物制剂的证据也更集中于可识别的 T2 炎症人群。上游阻断 TSLP 的治疗理论上可以覆盖更宽的生物标志物范围，具体获益仍取决于试验人群、加重史、背景治疗和个体风险。5

肥胖、病毒感染、吸烟和空气污染会通过不同路径改变症状与加重风险。职业性哮喘还需要把工作场所暴露与症状时间关系放进判断。WHO 列出的常见诱因包括病毒感染、过敏原、污染、烟雾、职业暴露、天气和运动。2

哮喘的诊断入口是可变的呼吸道症状和可变的呼气气流受限。肺功能检查可以观察气流受限及其变化，支气管舒张试验可以观察吸入支气管舒张剂后的改善，峰流量（PEF）记录可以帮助捕捉日内或日间波动。FeNO 和血嗜酸性粒细胞主要为 T2 炎症提供支持信息。

GINA 2026 强调，FeNO 或血嗜酸性粒细胞升高可以支持 T2 哮喘，其他疾病也可能使这些指标升高；指标较低时，哮喘仍可能存在。症状、肺功能、用药背景和检查时点需要合并判断。4

“控制”与“严重程度”回答的是两件事。控制度同时包括近期症状和未来急性加重等不良结局风险。严重程度通常在持续治疗一段时间后回顾性评估，取决于控制疾病所需的治疗强度；高剂量吸入性糖皮质激素联合长效 β2 受体激动剂仍难以控制时，才进入重度哮喘的讨论范围。吸入技术错误、用药持续性不足、诱因持续存在和共病未处理，会让原本可控制的哮喘表现为“未控制”。4

吸入性糖皮质激素（ICS）作用于气道炎症，是长期控制治疗的基础。支气管舒张剂可以较快改善气流和症状，但单独依赖短效 β2 受体激动剂（SABA）会把“感觉好一些”和“炎症受到控制”混为一谈。GINA 2026 继续把含 ICS 的方案放在治疗路径中心。

成人和青少年在药物可获得时，GINA 2026 优先推荐 ICS-福莫特罗作为抗炎缓解治疗（AIR）；在更高治疗级别，维持加缓解同一方案（MART）可以让同一种吸入器承担两种任务。报告总结的研究结果显示，与以 SABA 为基础的方案相比，ICS-福莫特罗路径可以减少重度急性加重、全身糖皮质激素暴露和紧急医疗服务使用。4

治疗效果取决于药物是否真正进入气道。吸入器类型不同，吸气力量、时机和操作步骤也不同；医生、药师或呼吸治疗师需要现场检查吸入动作。持续使用控制药物、识别诱因、制定书面行动计划和处理鼻炎、胃食管反流、肥胖、焦虑抑郁等共病，也属于长期管理的一部分。

急性发作时，患者需要按照既定行动计划尽快评估。出现说话困难、明显呼吸费力、口唇发紫、意识改变、缓解药效果短暂或症状快速加重时，应立即寻求急诊帮助。急性缓解药带来的短暂好转，不能代替后续对长期抗炎方案、吸入技术和诱因的重新评估。

生物制剂的定位是附加维持治疗，使用前通常需要确认疾病严重程度、背景吸入治疗、急性加重史和相应生物标志物。药物选择还会受到共病、给药途径、给药频率、支付条件和当地批准状态影响。GINA 2026 将抗 IgE、抗 IL-5/IL-5R、抗 IL-4Rα、抗 TSLP 等药物放在重度哮喘的分型治疗框架中，并提醒生物制剂之间的选择需要结合当地支付标准与患者情况。4

美国食品药品监督管理局（FDA）页面显示，depemokimab 于 2025 年 12 月 16 日获批，用于成人及 12 岁以上儿童的嗜酸性粒细胞重度哮喘附加维持治疗，皮下注射间隔为 26 周。SWIFT-1 和 SWIFT-2 都是 52 周、随机、双盲、安慰剂对照研究；研究对象在中高剂量 ICS 加至少一种控制药物的背景下仍有症状，部分患者同时接受维持性口服激素。6

SWIFT-1 中，depemokimab 组和安慰剂组的年化临床显著急性加重率分别为 0.46 和 1.10，率比为 0.42（95% 置信区间 0.30—0.60），FDA 页面将相对减少幅度列为 58%。SWIFT-2 的相应发生率为 0.54 和 1.05，率比为 0.52（95% 置信区间 0.36—0.73），相对减少幅度为 48%。这组结果支持特定嗜酸性粒细胞重度哮喘人群在一年内减少临床显著急性加重，适用人群、长期结局、给药可及性和安全监测仍需要结合监管信息与实际随访。FDA 列出的常见不良反应包括上呼吸道感染、过敏性鼻炎、流感、关节痛和咽炎；超敏反应、注射部位反应和寄生虫感染风险也需要纳入安全管理。6

第一道墙是上皮修复。现有药物可以压低多条炎症通路，却很难把受损的屏障、黏液清除系统和气道壁结构完整恢复。上皮细胞的表观遗传变化和基底细胞记忆为复发提供了新的解释方向，HDAC 抑制、微小 RNA 调节和细胞治疗也因此进入研究视野。动物模型和细胞实验提供了机制线索，患者长期获益仍需要随机临床研究确认。1

第二道墙是 T2-low。T2-high 患者可以通过 IgE、FeNO、血嗜酸性粒细胞和既往加重史找到相对清晰的治疗入口。T2-low 可能包含多种生物学状态，现有标志物难以覆盖全部患者，试验分层也更复杂。未来的关键工作包括找到可重复的分子亚型、把污染和肥胖等环境与代谢因素纳入分型，并建立与患者真正相关的症状、肺功能和急性加重终点。

这也解释了为什么“靶点越靠上游，药物就越万能”是一个过度简化的推断。上游通路可能扩大覆盖面，临床获益仍取决于实际炎症状态、治疗背景、暴露和结局风险。

人工智能已经进入哮喘研究的诊断辅助、肺功能分析、呼吸音识别和急性加重预测。2026 年一篇综述筛选了 943 条记录，纳入 32 项同行评议研究；综述报告，结合肺功能或支气管激发试验的深度神经网络在部分研究中准确率可达 98%，呼吸音或咳嗽模型在部分研究中报告超过 90% 的敏感度和特异度，电子健康记录、峰流量和症状数据的急性加重预测模型 AUC 最高约 0.85。不同研究的人群、任务、数据质量和验证方式差异很大，综述同时指出治疗优化证据稀少，外部验证和临床影响证据有限。7

一项 2026 年研究使用美国国家健康与营养调查（NHANES）2007—2012 年数据，对 1480 名自报曾被医生诊断哮喘的成年人进行建模。研究把过去 12 个月自报哮喘发作作为结局，从 37 个候选特征中筛选出 7 个特征，并比较 9 种机器学习算法。LightGBM 的训练集 AUC 为 0.902，验证集 AUC 为 0.864；研究还进行了校准、决策曲线、SHAP 解释和自助法分析。这个结果属于回顾性调查数据上的内部建模，诊断和结局都含有自报成分，模型尚未通过前瞻性干预证明可以减少急诊、住院或死亡。8

另一项 2026 年急性哮喘前瞻性研究纳入成人急诊患者，把当次住院或 7 天内再次急诊作为短期结局。研究比较肺功能和气管呼吸音分析，肺功能变量的准确率最高达到 84.4%，呼吸音模型约为 67%—77%；多模态模型的表现没有超过单独肺功能模型。这个结果为 AI 的合适位置提供了一个清晰边界：呼吸音分析可以补充急诊评估，肺功能和临床判断仍然处于决策中心。9

哮喘管理可以拆成四个相互关联的目标：先用含 ICS 的治疗压低气道炎症，再降低急性加重和全身激素暴露，随后根据过敏、嗜酸性粒细胞、FeNO、共病和既往反应匹配治疗，最后继续寻找能够修复上皮屏障和气道结构的病程改变方案。

症状消失说明当下气流和炎症状态得到改善。它也提醒患者继续核对控制治疗、吸入技术、诱因和行动计划。长期用药的调整需要由医生结合症状、肺功能、急性加重史和不良反应进行评估；生物制剂的启动、停用和更换同样需要遵循专业评估与当地批准信息。

WHO 将哮喘治疗定位为可控制的慢性疾病管理，吸入器是常用治疗工具。对出现快速加重、严重呼吸困难、说话困难、意识变化或缓解药效果不足的人，及时急诊评估比等待症状自行消退更重要。本文用于科普学习，帮助读者理解疾病机制和证据边界，不替代医生的诊断与治疗建议。2