食管癌：两种病共用一根食管，治疗难题移到了开不开刀
用全球与中国登记数据、内镜筛查队列与围手术期随机试验说明：食管鳞癌与食管腺癌是两种病，而免疫治疗把可手术患者的病理完全缓解率抬到 28% 之后，治疗最难的那个判断落在开不开刀，以及每条结论的证据成熟到什么程度。
2022 年，中国新发食管癌 22.40 万例，死亡 18.75 万例，死亡数相当于发病数的 84%。1多数肿瘤的这两个数字差距要大得多。差距小说明一件事：患者被发现的时候，多数已经错过了根治的机会。
食管癌在另一件事上却很少见。它的癌前病变长在食管内壁的表面，做胃镜时用碘液染色，病变区域因为细胞内糖原减少而染不上色，与周围棕褐色的正常黏膜形成清晰对照，能在这一次检查里被发现、被活检，也可以在门诊当场切掉。中国的筛查方案因此能写得非常具体：谁该查、隔多久查、查到什么程度该怎么处理。1
这组反差里有两个问题。一条看得见、够得着的路径，为什么没有拦住多数人；以及当免疫治疗把可手术患者的病理完全缓解率从 4.7% 抬到 28.0% 之后，食管癌治疗中最难的那个决定——要不要开刀——第一次有了随机数据，而这些数据回答的究竟是不是这个问题。2
同一条食管上的两种病
「食管癌」这个词下面住着两种病理类型：食管鳞状细胞癌和食管腺癌。
2017 年一项对 164 例食管癌标本的完整分子分析给出了这两个名字的分量：鳞癌在分子层面更像其他器官的鳞癌，腺癌则与染色体不稳定型胃腺癌几乎同属一类。两类肿瘤的差异贯穿癌前病变、驱动基因与用药靶点。3
地理分布也分成两半。2026 年一项基于全球登记数据的分型研究显示，东亚的食管鳞癌年龄标化发病率全球最高，约每 10 万人 7.2 例；食管腺癌的最高值出现在北欧，约每 10 万人 3.2 例。腺癌与食管下段癌共享同一组风险因素并呈上升趋势，鳞癌与上中段食管癌共享另一组风险因素并总体下降。4中国完成的几项食管癌三期试验——ESCORT-NEO、ESCORT-1st、JUPITER-06——入组患者全部是鳞癌；而奠定新辅助治疗地位的 CROSS 试验里，75% 的患者是腺癌。25这两个事实决定了读数据的第一步：先确认试验做的是哪一种病。
自制解释性示意图：按文中引用的 TCGA 食管癌分子分析、GLOBOCAN 2024 与 2026 年分型研究数据整理，表示两种病理类型在五项特征上的分野，不构成个体化的筛查或治疗建议。
负担：全球死亡排第 7，中国占大头但在下降
GLOBOCAN 2024 的全球估计是：食管癌新发 494,320 例、死亡 441,994 例，发病数在所有癌症里排第 13、死亡数排第 7，年龄标化发病率为每 10 万人 4.6 例、死亡率为 4.0 例。6发病排名与死亡排名的落差本身就是这个疾病的位置：它不算最常见，却排进了最致命的那一档。
亚洲承担了其中约 75%：2022 年新发 382,800 例、死亡 329,800 例，负担集中在男性和 50 岁以上人群。这项研究还做了一次只按人口结构推算的预测：到 2050 年，亚洲的新发数将增加 89% 至 729,000 例，死亡数增加 97% 至 649,000 例。7
美国的数据能把「早晚」之间的差距量出来。SEER 估计 2026 年美国新发 22,530 例、死亡 16,290 例，整体 5 年相对生存率 22.2%；确诊时 19% 属于局限期，这部分 5 年相对生存率 48.6%，32% 属于区域期、39% 已经远处转移，远处转移部分的 5 年相对生存率是 5.3%。8那个 22.2% 记录的是分期分布，治疗上的差距藏在 48.6% 与 5.3% 之间。
中国这一侧的趋势是缓慢向好的。2022 年的发病率与死亡率分别为每 10 万人 15.87 例与 13.28 例，总体呈下降趋势。1疾病监测点系统 2008 至 2021 年的数据显示，年龄标化死亡率从 14.39/10 万降到 7.62/10 万，年均变化 −4.82%；早死寿命损失率从 0.77‰ 降到 0.41‰。同一份研究指出，男性始终高于女性、农村始终高于城市，地区之间的差距在研究期内收窄。9
一条直接暴露在外的上皮
食管黏膜与胃黏膜有一个结构差别：它没有浆膜层，内表面是一条被食物、饮品和反流物反复冲刷的复层鳞状上皮。这决定了它的风险因素清单有多具体。
中国 2024 年版方案把高风险人群的条件写成五项：住在县级行政区年龄标化发病率超过 15/10 万的高发区、有一级亲属食管癌病史、长期热烫饮食或高盐饮食或腌制食品或吸烟或重度饮酒、患有慢性食管炎或 Barrett 食管或贲门失弛缓症等疾病、有过食管癌前病变的诊疗史。年龄要求 45 岁以上，符合任一项即计入。1
酒精这一条在东亚人群里有明确的代谢机制。乙醇先被代谢成乙醛，乙醛再由 ALDH2 清除；携带失活型 ALDH2 变异（rs671）的人清除速度慢，乙醛在体内停留更久。日本一项纳入 10,073 名酒精依赖男性的内镜筛查研究把基因型与检出结果对起来看：以代谢最快的组合为参照，慢代谢 ADH1B 加上失活 ALDH2 的组合，食管鳞癌风险比值比达到 21.0（95% 置信区间 14.5—30.3），头颈部鳞癌为 27.4。同一研究的一个附带发现更值得记住：检出食管鳞癌的人里，39.8% 同时还有多发病灶，失活 ALDH2 与多发的关联比值比为 2.96（1.77—4.95）。10需要注意人群限定：这是酒精依赖男性的数据，比值比不能直接外推为普通饮酒者的风险倍数。
分子层面的顺序已经相当清楚。食管鳞癌几乎普遍携带 TP53 突变，CCND1、SOX2 与 TP63 的扩增也很常见，这些改变出现在癌变过程的早期；腺癌那一侧则以 ERBB2、VEGFA、GATA4 与 GATA6 扩增为特征。3112026 年的一篇系统综述把两条通路并排梳理：鳞癌从正常鳞状上皮出发，沿基因突变、表观遗传改变与微环境重塑逐级推进；腺癌从胃食管反流促成的柱状上皮化生出发，由另一组分子网络接管。12
癌化野：切干净之后，这根食管仍在风险里
把上面那组多发病灶的数据与内镜所见放在一起，就是食管癌最特殊的一条生物学背景：致癌暴露作用于整根食管的内表面，不落在某一个点上。同一根食管上可以同时出现多处病变，也可以在术后多年里长出新的原发病灶。
这条背景直接决定了三件事。筛查要反复做，中国方案给出的间隔是每 5 年一次，并对低级别上皮内瘤变、病变长径超过 1 厘米、Barrett 食管等情形写出更短的间隔；内镜治疗之后要按期复查残余食管；治疗方案里一个「局部处理干净」的动作，覆盖的是这根食管上今天能看见的部分。
看得见的那一段：筛查与内镜治疗
中国方案给筛查对象划定的范围是 45 至 74 岁的高风险人群，手段推荐内镜：可根据本地条件选择普通白光内镜、色素内镜，对可疑病灶加用窄带成像结合放大内镜、蓝激光成像放大内镜等技术并活检。1这条推荐的分量在于，它把筛查交给一个能同时完成观察与取材的检查。方案同时列出不推荐用于筛查的方法：球囊拉网细胞学、生物标志物检测、上消化道钡餐造影与 PET。
处理方式按病变深度分岔。病理为低级别上皮内瘤变、内镜下却有高级别表现者可行内镜下切除，未切除者 3 至 6 个月内复查；病理为高级别上皮内瘤变者首选内镜下切除；因病灶过长、近环周等原因难以整块切除时改用射频消融；符合适应证的早期癌首选内镜黏膜下剥离术；浸润深度达到黏膜下层超过 200 微米、伴淋巴结或血管侵犯、低分化者则行食管切除术，拒绝或不耐受手术者可做同步放化疗。1这条分岔线把内镜治疗与外科手术分开，也解释了为什么「早发现」之后仍要谈治疗选择。
筛查本身的效果有一份可核对的人群队列。2005 至 2015 年中国六个高发地区的研究纳入 637,500 人，其中受邀组 338,017 人、对照组 299,483 人；实际接受筛查的占受邀者的 33.5%。与对照组相比，接受筛查者的上消化道癌发病下降 23%（相对危险度 0.77），死亡下降 57%（0.43）；按受邀人群整体计算，下降幅度分别是 14% 与 31%。13两套数字的差距就是筛查项目真正的瓶颈：从「被通知」到「真的来做这一次检查」之间，效果损失了大半。
一级预防能证到的程度则要克制一些。1985 年起在河南林县进行的营养干预试验纳入 29,584 名 40 至 69 岁居民，补充 β-胡萝卜素、维生素 E 与硒的一组总死亡下降（相对危险度 0.91，95% 置信区间 0.84—0.99），癌症死亡下降（0.87，0.75—1.00），下降主要来自胃癌（0.79，0.64—0.99）。14这份数据支持的是「营养缺乏地区补足微量元素能压低总癌症死亡」，把食管癌的靶向一级预防寄托在同样的补充剂上，超出了这份试验的证据范围。
局部进展期：四套动作，四种终点
交界性的局部进展期患者面临的第一组选择是围手术期治疗。
欧洲的 CROSS 试验在 2004 至 2008 年纳入 366 例可切除的食管或食管胃结合部癌患者，随机接受新辅助放化疗加手术或单纯手术。新辅助组 R0 切除率 92% 对 69%，病理完全缓解率 29%，中位总生存 49.4 对 24.0 个月，风险比 0.657（95% 置信区间 0.495—0.871）。5这份结果长期被当作新辅助治疗的基准，需要注意它的人群构成：75% 是腺癌。
中国这一侧的主线是把免疫治疗前移。ESCORT-NEO/NCCES01 在 391 例可切除胸段食管鳞癌患者中随机比较两组新辅助方案与单纯化疗：卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇与顺铂组的病理完全缓解率为 28.0%，卡瑞利珠单抗联合紫杉醇与顺铂组为 15.4%，单纯化疗组为 4.7%（与化疗组的差值分别为 23.5% 与 10.9%）。新辅助期间 3 级及以上治疗相关不良事件的发生率分别是 34.1%、29.2% 与 28.8%。研究达到了主要终点之一，无事件生存数据当时尚未成熟。22026 年一项汇总随机对照试验的 meta 分析重复了同一方向：新辅助治疗中加入免疫治疗提高病理缓解率，长期生存的数据仍在积累。15
术后治疗的关键词是「残留」。CheckMate 577 纳入新辅助放化疗后手术切除、且标本里仍有残留病灶的Ⅱ/Ⅲ期患者，2:1 随机接受纳武利尤单抗或安慰剂，最长用药 1 年。中位随访 24.4 个月时，无病生存期为 22.4 对 11.0 个月，风险比 0.69（96.4% 置信区间 0.56—0.86）；3 级以上治疗相关不良事件为 13% 对 6%，因不良事件停药为 9% 对 3%。16免疫治疗在这条路径上换到的是一段无病生存，代价是一年的治疗与随之而来的不良反应。
手术方式本身在 2026 年也有了随机答案。中国的 RAMIE 试验在 362 例食管鳞癌患者中比较机器人辅助与胸腔镜微创食管切除术（均行两野以上淋巴结清扫），中位随访 71.5 个月，5 年总生存率为 69.4% 对 56.2%，风险比 0.71（95% 置信区间 0.51—0.97），非劣效成立，优效检验 P=0.032 属于探索性结论；两组 3 级及以上术后并发症为 12% 对 10%。17这一层证据改变的是手术怎么做，食管切除在这条路径上仍然是标准步骤。
不能手术的局部进展期患者，方案里推荐的是根治性同步放化疗；广泛进展期则进入系统性药物治疗。1
自制解释性示意图：按文中引用的 Gut 2021 筛查队列、CROSS、ESCORT-NEO、CheckMate 577、RAMIE、SANO、RATIONALE-306、CheckMate 648、ESCORT-1st 与 JUPITER-06 数据整理，表示各治疗位置的动作、数值与证据成熟度，不代表任何个体的治疗建议。
开不开刀：现在有随机数据，回答的是另一个问题
食管切除术是胸腹部外科里代价最高的手术之一。对治疗后已经看不到病灶的那部分患者，免掉这一步是否安全，是这个问题唯一有意义的形式。
荷兰的 SANO 试验直接做了这件事。研究在 12 家医院以阶梯楔形的整群随机方式，把新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者分入主动监测组（198 人）或标准手术组（111 人），主要终点为总生存。中位随访 38 个月，2 年总生存率主动监测组 74%（95% 置信区间 69—78），标准手术组 71%（62—78），在方案规定「非劣效」的边界内成立；按意向性分析，风险比为 0.83（0.53—1.31），按允许交叉的修正分析为 1.14（0.74—1.78）。两组术后并发症与术后死亡在手术组和监测后延迟手术者之间相近。18
这份结果的分量需要连着设计一起读：终点是 2 年生存，随访中位数 38 个月，样本 309 例，研究用的是整群随机；结果发表后出现了针对方法学的公开质疑，认为这项设计不足以支持把主动监测推广为标准选项。19
更关键的一环在评估本身。「临床完全缓解」说的是内镜活检、超声与 PET-CT 三样都看不到肿瘤；「病理完全缓解」说的是切下来的标本里找不到残余浸润癌。两者查的是不同的事，多模式评估之后仍可能有查不出来的残余病灶，这正是主动监测这条路的门槛所在。20
把这条线与前面的免疫治疗接起来看，逻辑就完整了：免疫前移把病理完全缓解率从 4.7% 抬到 28.0%，看起来应该让更多人有机会进入「不开刀」的候选池，但 ESCORT-NEO 的无事件生存尚未成熟，SANO 又是在放化疗后的临床完全缓解人群里做的，两个条件并不同构。今天能说的是：临床完全缓解的患者，可以在专门的医疗中心里与医生共同决定是否进入监测路径；把这条路径写成免疫治疗后的通用选项，还缺少数据。
晚期：同一类药，不同的分层口径
晚期食管鳞癌的一线治疗在五年内被同一类药整体改写，读它们的第一件事是看清人群定义。
KEYNOTE-590 纳入 749 例晚期食管癌患者（不限 PD-L1 状态，含腺癌与鳞癌），在食管鳞癌且 PD-L1 联合阳性评分（CPS）≥10 的人群中，帕博利珠单抗联合化疗的中位总生存为 13.9 对 8.8 个月，风险比 0.57（95% 置信区间 0.43—0.75）。21CheckMate 648 的 970 例患者里，纳武利尤单抗联合化疗在肿瘤细胞 PD-L1≥1% 人群中的中位总生存为 15.4 对 9.1 个月，风险比 0.54；总人群为 13.2 对 10.7 个月，风险比 0.74；3 级及以上治疗相关不良事件为 47% 对 36%。22
中国完成的三项试验把结论推到了不筛选的人群。ESCORT-1st 的 596 例患者中，卡瑞利珠单抗联合紫杉醇与顺铂的中位总生存为 15.3 对 12.0 个月，风险比 0.70（0.56—0.88），无进展生存 6.9 对 5.6 个月。23RATIONALE-306 的 649 例患者中，替雷利珠单抗联合化疗的中位总生存为 17.2 对 10.6 个月，风险比 0.66（0.54—0.80）。24JUPITER-06 的 514 例患者中，特瑞普利单抗联合化疗的无进展生存风险比为 0.58，总生存风险比同为 0.58；最终总生存分析在 2026 年发表，方向与前次分析一致。2526
监管落点落在人群定义上。2025 年 3 月，美国食品药品监督管理局批准替雷利珠单抗联合含铂化疗用于一线治疗 PD-L1 表达≥1 的不可切除或转移性食管鳞癌，依据是 RATIONALE-306，说明书中写明需要依据 PD-L1 表达筛选患者。27
后线的基线证据来自 ATTRACTION-3：419 例既往治疗失败的晚期食管鳞癌患者中，纳武利尤单抗的中位总生存为 10.9 对 8.4 个月，风险比 0.77（0.62—0.96）；3 级及以上治疗相关不良事件为 18% 对 63%。28
把这几项试验并排读，能得到一条实用的规则：这些试验的数值口径来自三种不同的分层方式——联合阳性评分（CPS）、肿瘤细胞比例（TC）与肿瘤区域比例（TAP）。它们各自对应的阈值与人群不一样，不能互相换算，也不能排成一条「哪个药更好」的线。
人工智能：两项随机试验给出不同结论
食管癌的内镜图像里有 AI 最擅长的那类目标：形态细微、边界模糊、观察者之间判读差异大。真正值得看的是随机试验给出的结果。
中国一项多中心、串联、双盲随机试验在 12 家医院纳入 11,846 例接受胃镜检查的患者，同一位内镜医师在同一天做两次检查，一次由 AI 辅助、一次常规；按病灶计算的漏诊率在 AI 先检时为 1.7%（2/118），常规先检时为 6.7%（6/90），风险比 0.25，95% 置信区间 0.06—1.08，P=0.079；按患者计算的漏诊率为 1.9% 对 5.1%。29
日本一项单中心随机试验给出的方向相反。320 例高风险患者随机进入 AI 辅助或常规检查，以碘染色发现的全部食管鳞癌为分母计算检出率：非专家组的检出率为 47% 对 45%（P=0.93），专家组为 87% 对 57%（P=0.20），全体的差异未达统计学意义，研究结论是这项设计下 AI 未能提高检出率。30
到了 2026 年，一项汇总 10 项随机试验、87,721 名受试者的 meta 分析给出的合并结果是：AI 辅助胃镜使食管肿瘤的检出率相对提高 47%（风险比 1.47，95% 置信区间 1.13—1.90），在只使用计算机辅助检出系统的亚组中，每次内镜发现食管肿瘤病灶的数量比为 1.62（1.08—2.45）。31
三项证据方向不一致，但分歧是可以追溯的：中国的试验用串联设计比较同一位医师的两次检查，终点是漏诊率；日本的试验比较两组不同医师的检出率，以碘染色结果为参照；meta 分析合并的是检出率。终点定义、光模式与对照方式不同，结论自然会分岔。2930
其他位置的证据比内镜这一端更薄。机器学习用于预测淋巴结转移的 meta 分析给出了方向性结论，仍需前瞻验证；影像与病理数据被用来预测病理完全缓解与 PD-L1 表达，结果停留在研究与回顾性队列层面。3233循环肿瘤 DNA 检测微小残留病灶在放化疗人群里已显示出与预后相关，进入常规决策还需要前瞻研究。34
有一条边界要写在最后：AI 处理的是图像与病历数据，决定用药的 PD-L1 表达、错配修复状态与 HER2 状态仍然要靠在组织标本上做检测；迄今也没有前瞻随机试验证明，按 AI 的提示调整治疗能够降低死亡人数。
还没有答案的部分
筛查的净获益在高发区之外仍不确定。高发区的一次性内镜筛查队列给出了明确方向，但普通人群的发病率低，同样强度的筛查要付出更多次检查才能换来一例早期癌，依从性也会更低。
器官保留的入选标准与评估口径尚未统一。多模式评估之后仍存在查不出的残余病灶，哪些患者可以安全进入监测路径、监测的强度该多高，各国做法还不一致；能补上这个缺口的工具——更好的影像判读、ctDNA 动态监测——都还没有随机结果。
病理完全缓解这个替代终点还没有被证明能换来生存。ESCORT-NEO 的无事件生存数据成熟后，才能回答「更高的病理缓解率是否转化为更长的生存」。
腺癌那一侧有自己的问题。ESOPEC 试验在新辅助治疗上给出围手术期 FLOT 化疗优于 CROSS 方案的结果（中位总生存 66 对 37 个月，风险比 0.70），但这项结论建立在单项开放标签三期试验之上，确定性被评估为中等。35
晚期治疗在 PD-1 之后还没有接上班。一线进展后的选择主要回到化疗，LAG-3、TIGIT 等下一代检查点在这类肿瘤里尚无三期结果。
可以带走的几件事
第一件是先分类型，再读数字。同一份「食管癌」数据里，鳞癌与腺癌的风险因素、好发部位与治疗证据都不重叠；中国的三期试验做的是鳞癌，欧美的许多经典试验里腺癌占多数。
第二件是把一份内镜报告的层次对上。碘染色下的不着色区提示需要活检；低级别上皮内瘤变多数进入 1 至 3 年的复查，合并内镜下高危因素或病变长径超过 1 厘米时每年一次、持续 5 年；高级别上皮内瘤变首选内镜下切除；Barrett 食管伴低级别上皮内瘤变每 6 至 12 个月复查一次，无异型增生者每 3 至 5 年一次。1
第三件是筛查的入口条件。年龄 45 岁以上、符合高风险条件之一的人，筛查年龄范围 45 至 74 岁，原则上每 5 年做一次内镜；这些判断需要与消化内科或内镜医生结合个人情况一起确定。1
第四件是读一条新药或新技术新闻时的三个数：入组的是什么人群（鳞癌还是腺癌、PD-L1 的哪一种口径）、主要终点是什么（病理完全缓解、无病生存还是总生存）、数据成熟到什么程度。2026 年食管癌领域最值得注意的变化，是第一个数决定了第二个数能不能成立。
本文用于生命科学与医学前沿科普学习，不构成个体化医疗建议、诊断结论或处方指导。出现吞咽异物感、进行性吞咽困难、胸骨后疼痛或体重下降的人，请到正规医疗机构由专科医生评估。
References
- 1食管癌筛查与早诊早治方案（2024年版）
cdcp.gd.gov.cn
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- 6Oesophagus — GLOBOCAN 2024 fact sheet
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- 8Cancer Stat Facts: Esophageal Cancer
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- 27TEVIMBRA (tislelizumab-jsgr) prescribing information
accessdata.fda.gov
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