肝癌：同样大小的肿瘤，能做的治疗为什么完全不同

肝细胞癌的流行病学与慢性肝炎的流行病学几乎重叠，这一条事实决定了它的诊断与治疗都走不出肝病科的语境。世界卫生组织估计，2024 年全球有 2.4 亿人携带慢性乙型肝炎病毒，约 110 万人死于乙肝相关疾病，其中大部分死于肝硬化和肝细胞癌。1

在这 2.4 亿人身上，肿瘤出现的时候，肝脏已经病了十几年到几十年。这一点决定了后面所有的临床决策：同样大小的一枚肿瘤，能不能切除、能不能做介入、能不能用免疫治疗，答案常常取决于肝脏还剩下多少功能。

国际癌症研究机构在 GLOBOCAN 2024 中估计，2024 年全球新发肝及肝内胆管癌（ICD-10 C22）843,045 例，占全部癌症的 4.1%，发病数排第七；同年因它死亡 732,489 例，占全部癌症死亡的 7.5%，死亡数排第三。男性的年龄标化发病率是 11.8/10 万，女性 4.3/10 万，前者约为后者的 2.7 倍。23

死亡排名比发病排名靠前四位，是肝癌在统计表上最直接的特征：从确诊到终点，它能走的距离比多数癌种都短。

中国是这类肿瘤负担最重的国家。国家癌症中心的登记数据估计，2022 年中国原发性肝癌新发 36.77 万例，居全部恶性肿瘤发病第四位；同年因它死亡 31.65 万例，居全部恶性肿瘤死亡第二位。4 同一年，中国大陆人口约占全球 18.66%，新发癌症例数占全球 24.17%，肝癌在其中占的份额更大。5

生存率给出的信息更冷静。国家癌症中心对 2008 至 2021 年的登记数据做过一次分析：肝癌的年龄调整 5 年生存率在 2008—2010 年为 14.3%，到 2019—2021 年为 15.1%，两个时段的差异没有统计学意义（P_trend=0.63）。同一时期，25 种主要癌症里有 9 种——肺癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫体癌、骨癌、喉癌、鼻咽癌、膀胱癌和前列腺癌——的年龄调整 5 年生存率出现了提高，肝癌不在其中。5

同一份分析把两类数据并排放着，这是理解肝癌的一个入口。以医院病例为基础的数据里，巴塞罗那分期 0、A、B 期的患者接受根治性手术后的 5 年生存率分别为 73.5%、64.1% 和 34.9%；在以社区人群为基础的纵向研究里，接受与未接受根治性手术者的 5 年生存率分别是 32.64% 和 9.01%。5 前一组数字说明的是"被选出来的人"能做到什么，后一组说明的是"这个人群实际发生了什么"。两者之间的落差，落在有多少人赶上了能根治的那一段时间。

慢性肝炎走向肝癌是一条可以被切分成几段的链条。

持续的炎症与反复的损伤修复，让肝组织里沉积下胶原，形成纤维隔；纤维隔把肝实质分割成一个个再生结节，这就是肝硬化。在这个过程里，细胞的基因组已经在积累改变。TERT 启动子突变让端粒酶重新被打开，肝细胞绕过衰老继续分裂；乙肝病毒可以把自身 DNA 插入宿主基因组，插到 TERT 等位点附近；TP53 失活移除了 DNA 损伤后的刹车；CTNNB1 突变激活 Wnt/β-catenin 通路，让细胞在没有生长信号时继续增殖。6

这些改变在肿瘤成形之前就已经积累，出现在癌前的异型增生结节里。肝癌因此在两个层面依赖它的背景：一是这些分子改变的来源就是肝病本身，二是肝脏的损伤还在继续，新的肿瘤可以在这片肝上再长出来。

硬化的肝脏还带来两个临床后果。第一个是储备功能：肝脏切除的安全边界取决于切掉之后还剩多少有功能的肝组织，而门静脉高压带来的食管胃底静脉曲张和脾功能亢进，决定了病人能不能承受手术或介入的打击。7 第二个是免疫环境：纤维化的肝脏本身就处在慢性炎症与免疫耐受的平衡里，肝癌的免疫微环境因此更难被检查点抑制剂撬开，这也是后文要反复回到的一个约束。

中国指南把筛查的对象按风险分层。肝癌的中、高风险人群包括：有乙肝和（或）丙肝病毒感染、过度饮酒、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）、饮食中黄曲霉毒素 B1 暴露、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史的人，尤其是 40 岁以上的男性。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性但核心抗体（HBcAb）阳性的人也应当纳入筛查范围。指南同时建议，18 岁以上人群终生至少做一次乙肝检测。7

分层用的是几个可以算出来的评分。aMAP 评分（年龄、性别、白蛋白-胆红素与血小板）把慢性肝病人群分成低风险（0~50 分）、中风险（50~60 分）和高风险（60~100 分），对应的肝癌年发生率分别是 0~0.2%、0.4%~1.0% 和 1.6%~4.0%。在此基础上加入循环游离 DNA 特征构建的 aMAP-2 和 aMAP-2 Plus，可以把年发生率高达 12.5% 的超高风险人群进一步识别出来；肝癌早期预警模型 ALARM 则可以提前 3 至 12 个月预警约 95% 的肝癌发生，证据等级 2、推荐 B。7

对这些评分处于中、高风险的人，指南给出的检查组合是常规彩色多普勒超声联合血清甲胎蛋白（AFP）和异常凝血酶原（PIVKA-II，也称 DCP），至少每 6 个月一次；这条建议的证据等级是 1、推荐 A，意味着它被认为可以显著降低肝癌病死率。7

诊断这一头，肝癌有一个对病人直接有利的特点：在有肝硬化背景的中、高风险人群中，如果动态增强 MRI、动态增强 CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂增强 MRI（Gd-EOB-DTPA）这四种检查里至少有一种显示典型的肝癌特征——动脉期病灶明显强化，门静脉期或延迟期强化下降，即所谓"快进快出"——就可以临床诊断为肝癌，不必先做穿刺活检。7 影像不典型时，处理方式是每隔 2 至 3 个月复查影像并随访 AFP、PIVKA-II 和 7 个 microRNA 组合，而不是立刻穿刺。

筛查真正卡住的地方在检查方法之外。按世界卫生组织 2024 年的估计，全球感染乙肝病毒的人里只有 6,500 万、约 27% 知道自己的感染状态。1 一项 2026 年的综述给出的结果是，超过六成肝癌患者在初诊时已属中晚期，能够接受手术切除的比例只有 10% 至 20%。6 一套每 6 个月一次的检查，对"已经被识别出来的人"有效；对从未被识别的人，它不发生作用。

肝癌的分期表比多数肿瘤多一样东西。以肝癌的 TNM 分期为例，它描述的是肿瘤本身的解剖范围；而中国指南采用的 CNLC 分期（中国肝癌分期）把三样东西同时写进同一个判定里：肿瘤的数目与大小、有没有影像可见的血管癌栓或肝外转移，以及病人的体力状态（PS）和肝功能 Child-Pugh 分级。7

CNLC 把肝癌分成七期：单个肿瘤、直径不超过 5 厘米且无血管侵犯和肝外转移为 Ⅰa 期；单个肿瘤直径大于 5 厘米，或 2 至 3 枚肿瘤且最大直径不超过 3 厘米为 Ⅰb 期；2 至 3 枚肿瘤且最大直径大于 3 厘米为 Ⅱa 期；肿瘤数目 4 枚及以上为 Ⅱb 期；不论肿瘤大小与数目，有影像可见的血管癌栓而无肝外转移为 Ⅲa 期；出现肝外转移为 Ⅲb 期；PS 评分 3 至 4 分或肝功能 Child-Pugh C 级为 Ⅳ 期。7

同样的逻辑写在另一套被广泛使用的国际分期里。巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期的 2026 年更新把每一个分期仍然直接对应到它有证据支持的一线治疗选择上，同时新增了一套临床决策框架，把复杂性、不确定性、主观性和情绪（CUSE）一并纳入多学科讨论：先定义治疗目标（生存、肿瘤控制还是生活质量），再给每个选项标注证据强弱与证据空白，然后与合并症、可行性和病人自身的目标对齐。8

这两套分期放在一起，解释了临床上最常被问到的问题：为什么同样大小的一枚肿瘤，有人能切除，有人只能做介入。答案在肿瘤之外——同样一枚 4 厘米的结节，长在 Child-Pugh A 级、没有临床显著门静脉高压的肝上，和长在 Child-Pugh B 级、有明显腹水与食管静脉曲张的肝上，可选的治疗是两个不同的集合。

对肝脏储备功能良好的 CNLC Ⅰa 至 Ⅱa 期患者，手术切除是首选。对直径不超过 3 厘米的肝癌，切除与消融的总生存率相近或切除略优（证据等级 1、推荐 A），差别出现在局部复发率上——切除后的局部复发率显著低于消融。对 2 至 3 枚结节的肝癌，手术切除的预后优于消融和经导管动脉化疗栓塞（TACE），证据等级 2、推荐 B。7

分期再往后走，手术的位置就变了。CNLC Ⅱb 期多数不宜首选手术，而以 TACE 联合系统治疗等非手术方式为主线；只有肿瘤局限在同一肝段或半肝、能在术中将范围外的病灶一并处理时，经多学科讨论才有可能从手术中获益。到了 Ⅲa 期，也就是出现血管癌栓时，多数情况同样不宜首选手术，尤其是门静脉主干癌栓——这类患者术后短期复发率高，指南不建议直接手术；合并门静脉分支癌栓并且肿瘤局限于半肝或同侧肝脏的，可以考虑同时切除肿瘤与癌栓，术后再接受 TACE 或系统治疗，证据等级 3、推荐 C。7

肝移植解决的是另一类人：肝功能已经失代偿、无法承受切除或消融的早期肝癌患者。国际上主要使用米兰标准、加州大学旧金山分校（UCSF）标准和美国器官共享联合网络标准，中国指南现阶段推荐采用 UCSF 标准：单个肿瘤直径不超过 6.5 厘米；肿瘤数目不超过 3 枚且最大直径不超过 4.5 厘米、直径总和不超过 8.0 厘米；无大血管侵犯。中国还有上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等，它们在不同程度上扩大了适用范围，但都需要多中心研究进一步证明。等待供肝期间可以做桥接治疗控制肿瘤进展，部分超出标准的患者经降期治疗缩小肿瘤负荷后仍可接受移植。7

消融、切除和移植构成了"根治"这一端。这一段能覆盖的人数有限，接下来的一切都是在它之外做的。

经动脉的治疗建立在肝癌的供血方式上。指南的操作要点里写明，TACE 通过经动脉插管找到对肿瘤供血最丰富的那一条动脉，再注入化疗药物与栓塞材料；肝动脉灌注化疗（HAIC）走同一条路径，把药物持续灌注进肿瘤的供血动脉。7 除此之外，还有消融、外放射治疗、选择性内放射治疗（SIRT）等局部手段。

系统治疗是 2019 年之后肝癌变化最大的部分。一线可以优先选择免疫联合方案：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、菲诺利单抗联合贝伐珠单抗、特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗，以及安罗替尼联合派安普利单抗；多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单抗、索拉非尼和 FOLFOX4 方案化疗仍然可用于一线。二线可选瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗、雷莫西尤单抗（适用于血清 AFP 不低于 400 ng/mL 者）、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗。7

这些方案背后的数字，需要连同人群和终点一起读。

三项试验并排看，共同的约束浮现出来。2026 年的一篇综述把当前的问题写得很直接：一线免疫联合方案只有约 20% 至 30% 的患者有效，其中约一半在 6 个月内出现疾病进展。12 三个方案的中位总生存都在 20 个月上下，说明的是同一件事：在有效的那部分人身上可以走得很远，在无效的那部分人身上，这些药几乎没有作用。

中期肝癌的治疗也在这个方向上移动。EMERALD-1 把 616 例适合栓塞的局部肝癌患者随机分到度伐利尤单抗＋贝伐珠单抗＋TACE、度伐利尤单抗＋TACE 和 TACE 三组，中位无进展生存为 15.0、10.0 和 8.2 个月；联合组对 TACE 的风险比 0.77（95% 置信区间 0.61~0.98），单用度伐利尤单抗组则没有获益（风险比 0.94）。13 LEAP-012 把 480 例患者随机分到仑伐替尼＋帕博利珠单抗＋TACE 与安慰剂＋TACE，无进展生存的风险比是 0.66（95% 置信区间 0.51~0.84），总生存的早期趋势风险比 0.80（0.57~1.11），未达到统计学显著。14 两项试验里，联合组的 3 至 4 级治疗相关不良事件都比单纯 TACE 更多，包括因此停药的病例。

安全性在肝癌里有一条其他肿瘤没有的线。贝伐珠单抗及其类似物有引起出血的风险，指南要求在用药前做胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张和胃肠道出血风险，并按相关指南先做处理；对最近 6 个月内发生过胃肠道出血、或内镜显示高危出血风险的患者，要慎用这类药物。7 对肝功能 Child-Pugh 评分 7 分以上的患者，这些系统治疗的研究数据本身就有限，指南要求在主诊医师指导下谨慎使用并动态监测肝肾功能。7

肝癌切除术后 5 年的肿瘤复发转移率高达 50% 至 88%。7 这个数字需要分开来看，因为"复发"在肝癌里指的是两件不同的事。

按目前最常使用的切分，术后 2 年内出现的复发多为肝内转移，来源是原来那枚肿瘤在切除之前就已经通过门静脉系统播散的微小病灶；2 年之后出现的复发多为"再发"，也就是在一开始就有病变的肝脏上长出的新肿瘤，它与原发肿瘤没有克隆关系。以 2 年作为界线是一条惯例，并非公认的标准，文献里也有人用 17 个月、1 年或 8 个月；两种复发在时间上还有重叠。早期复发占全部复发的 70% 以上，预后也明显更差：一项汇总给出的中位无癌生存期，早期复发是 8.4 个月，晚期复发是 21.3 个月。15

IMbrave050 的结果让这条区分变得具体。研究把接受根治性切除或消融、复发风险高的肝癌患者随机分成两组，一组接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗 1 年，一组接受主动监测。在中位随访 17.4 个月的中期分析里，联合治疗组由独立评审机构评估的无复发生存优于主动监测，风险比 0.72（校正后 95% 置信区间 0.53~0.98，P=0.012）。在随后的更新分析里，这一获益没有维持：无复发生存的风险比变成 0.90（0.72~1.12），第二次总生存中期分析的风险比是 1.26（0.85~1.87）。研究者的结论是，风险获益比不支持把阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗用于辅助治疗，同时指出亚组分析提示部分患者可能获益，值得进一步前瞻性评估。16 中国指南 2026 年版已经把这一结果写入辅助治疗章节。7

同一个方案，在晚期一线是标准治疗，在术后辅助站不住，差别来自它面对的东西不一样。晚期病人的"肿瘤负荷"是同一个肿瘤长出来的；术后病人的风险里混合了残留微小病灶与新发肿瘤两种来源，而一年期的免疫联合治疗，能被期望影响的主要是前一种。早期分析里无复发生存曲线的分离，可能反映的是对残留病灶的短期抑制，这一抑制作用结束后，两种来源的差别就显现在曲线上。

这也是当前辅助治疗没有标准方案的原因。指南对具有中、高危复发风险的患者给出的可选项包括：术后辅助 TACE（证据等级 1、推荐 A，且仍有争议）、对合并微血管侵犯者使用 mFOLFOX 方案的 HAIC（证据等级 2、推荐 B）、乙肝感染者长期服用核苷类似物抗病毒治疗（证据等级 1、推荐 A）、槐耳颗粒（证据等级 1、推荐 A）等。7 抗病毒治疗这一条最值得单独说明：它的作用对象不是残留的肿瘤细胞，而是肝脏继续发生癌变的风险，这恰好对应了"再发"那一半。

把两种复发分开的愿望，催生了循环肿瘤 DNA（ctDNA）在肝癌里的应用。一项 2026 年的系统综述与 meta 分析纳入 10 项回顾性研究、共 793 例接受根治性治疗的非转移性肝癌患者：术后 ctDNA 阳性与更短的无复发生存相关（风险比 4.48，95% 置信区间 2.56~7.82），与更差的总生存相关（风险比 2.99，1.94~4.61）；各研究之间预测复发的敏感性在 33% 至 82% 之间、特异性在 41% 至 100% 之间，方法学异质性很大。作者给出的定位是预后标志物，前瞻性试验可能借助它优化术后监测、指导辅助治疗的人群选择。17

对一开始不能切除的患者，转化治疗提供了一个方向：通过局部治疗联合系统治疗把肿瘤缩小、让门静脉癌栓退缩，把"不能切除"变成"可以根治性切除"。指南指出，TACE 或 HAIC 与系统抗肿瘤治疗联合是其中一条主要路径，转化成功之后接受肝切除术的患者，其生存优于继续接受系统治疗的患者，证据等级 1、推荐 A。同时指南也写明，转化治疗需要在多学科框架下严格随访缓解的持续时间和深度，并严密监测药物的毒性。7

细胞治疗在肝癌里有了一条可读的数据。一项 2026 年发表在《自然》的首次人体试验评估了靶向 GPC3、并带上显性负性 TGF-β 受体的 CAR-T 细胞（C-CAR031），36 例晚期、多线治疗失败的肝癌患者接受了 4 个剂量级的输注：34 例出现细胞因子释放综合征，其中 2 例为 3 级；9 例出现 3 级及以上的非血液学不良事件；32 例观察到肿瘤缩小，靶病灶中位最佳缩小幅度 41.6%（范围 3.4% 至 94.4%）；客观缓解率 44.4%，中位缓解持续时间 4.4 个月。18 这是一个单臂、样本量小、随访时间短的早期试验，目前还不构成可以推广的疗法。

肝癌的人工智能研究集中在两件事上：在影像里找出病变，和在病理切片上预测复发。

筛查端的模型已经能做到不错的表现。一项 2026 年的综述汇总了这类工作：在局灶性肝脏病变中区分肝癌的模型曲线下面积多在 0.9 以上；针对高危人群中 AFP 阴性肝癌的深度学习模型报告曲线下面积 0.93；基于非增强 CT 的算法也可以识别病变。综述同时写明了这条路上剩下的问题：模型多是单中心、回顾性开发，小肝癌（不超过 2 厘米）与良性硬化结节的影像特征本身重叠，直接把算法用于这类鉴别仍然困难；伦理、模型的稳定性与外部泛化能力，都是在临床落地前必须解决的问题。19

病理端的目标更接近临床决策。一项在 4 个独立队列、1,118 例患者上开发与验证的深度学习分类器，用 U-net 提取细胞核结构特征后预测无复发生存，在肝移植队列中高危组对低危组的风险比为 3.44（95% 置信区间 2.01~5.87），并在 TCGA 队列（302 例）中完成外部验证，校正已知预后因素后的风险比为 2.55（1.64~3.99）；病理复核显示，复发预测性最强的区域具有间质丰富、细胞异型性高、核深染和免疫细胞浸润缺失这几个特征。20 这类模型目前的位置是风险分层：它们能把"更容易复发"的人分出来，还没有研究证明按模型结果改变治疗方案能改善生存。

把图像识别、病理预测与 aMAP、ALARM 放在一起，可以看出分工：aMAP 与 ALARM 是用临床变量和血液标志物做的统计模型，回答"这个人该不该被纳入监测"，已经进入指南；影像与病理的深度学习模型回答"这枚病灶像不像肝癌""这个人会不会复发"，还在验证阶段。它们目前都不改变诊断标准，也不决定治疗选择。

肝癌的年龄调整 5 年生存率在 2008 至 2021 年间没有显著提高，而已有 9 种癌症的生存率提高了。可解释的部分是清楚的：可根治的治疗只覆盖早期患者，而中国患者初诊时多数已到中晚期；能接受手术的比例只有 10% 至 20%。更具体的因果解释，现有材料给不出来。

辅助治疗的人群选择是第二个未解的问题。术后复发的两种来源已经有生物学上的区分，ctDNA 也能分出风险更高的一部分人，但"选出一群人、给他们更强的治疗、让他们活得更久"这条路还没有走通。IMbrave050 的结果说明这条路不是自动成立的。

免疫联合的响应率是第三个。约 20% 至 30% 的响应率意味着大多数患者从这些方案里得不到明确获益，而目前还没有一个被验证的生物标志物能在用药前把这部分人指出来。

对读者来说，可以带走三件事。第一件是弄清楚自己属于哪一类：有乙肝或丙肝、长期饮酒、MAFLD、任何原因的肝硬化或肝癌家族史的人，属于需要定期监测的人群；HBsAg 阴性但核心抗体阳性的人也在其中。第二件是把监测做成一件按期完成的事：超声联合 AFP、PIVKA-II，至少每 6 个月一次，这条建议的依据是它可以降低肝癌病死率，而对已经硬化的肝脏来说，新发肿瘤的风险不会随时间消失。第三件是把治疗决策交给多学科团队：能不能切除、要不要移植、介入与系统治疗如何排序、用贝伐珠单抗前是否需要先处理静脉曲张，都要结合分期、肝功能、体能状态与当地可及性判断。

本文用于生命科学与医学前沿科普学习，不构成个体化医疗建议、诊断结论或处方指导。已知有乙肝、丙肝、肝硬化或肝癌家族史的人群，请到正规医疗机构建立随访计划；出现腹胀、乏力、体重下降、皮肤或眼白发黄、呕血或黑便时，请及时就诊，由专业医师完成检查与判断。