前列腺癌：查出来的癌，远多于会致命的癌
用尸检标本、筛查随机试验与系统治疗三期数据说明：前列腺癌的多数不会致命，而把会致命的那一部分分开，正是筛查流程、雄激素受体靶向治疗与 2026 年核素治疗前移共同在做的事。
2014 年至 2021 年间采集标本、随后发表的一项研究，把 231 例中国中老年男性遗体捐献者的前列腺标本先做了穿刺、再做连续切片病理。结果是粗患病率 35.1%——每三份标本里就有一份带着癌细胞；而穿刺活检在这同一批标本上，经会阴与经直肠两条路径的检出率分别是 33.3% 与 32.1%。1
三层数字同时存在于同一批组织里：体内实际有多少癌，穿刺能查出多少，最后有多少会真的发病。把这三层分开看，是读这个疾病所有数据之前的准备工作。
先看规模。GLOBOCAN 2024 估计全球前列腺癌新发 1,546,112 例、死亡 419,849 例，发病率在所有癌症中排第 4、死亡率排第 8，年龄标化发病率为 29.3/10 万、死亡率为 7.5/10 万；5 年内确诊并存活的患者约 518 万。2
美国的数据把这个落差拆得更细。SEER 估计 2026 年美国将有 333,830 例新发、36,320 例死亡，占当年全部新发癌症的 15.8%，整体 5 年相对生存率为 98.2%。3整体数字只有拆开才有意义：确诊时 69% 属于局限期、14% 属于区域期，这两部分的 5 年相对生存率都是 100.0%；另外 9% 已经远处转移，这一部分的 5 年相对生存率是 40.1%。3那个 98.2% 记录的是分期分布，治疗效果藏在 40.1% 里。
中国侧的口径由国家癌症中心给出：2022 年新发 13.42 万例、死亡 4.75 万例，男性年龄标化发病率为 9.68/10 万、死亡率为 3.26/10 万。4趋势比绝对值更值得读。2000 至 2018 年，中国男性年龄标化发病率上升最快的两个瘤种是甲状腺癌与前列腺癌，前列腺癌年均上升 7.0%，死亡率年均上升 4.1%。4生存率方面，全国 17 个肿瘤登记处 11,690 例患者的年龄标化 5 年相对生存率从 2003—2005 年的 53.8% 升到 2012—2015 年的 66.4%，CONCORD-3 的中国口径为 2010—2014 年 69.2%，与欧美 80% 以上的水平仍有距离。52026 年全国两会期间，新华网组织的一次公开讨论把原因归到确诊时机上：我国近 60% 的患者在确诊时已属中晚期。6
疾病与症状为什么对不上号
前列腺是一个分带的器官。前列腺癌主要起源于外周带，可以通过直肠指检触及；良性前列腺增生起源于移行带，靠压迫尿道产生排尿症状。两个带的解剖位置不同，两种病变的临床结果也不同，尿频、尿急、夜尿增多这类症状对应的通常是增生。7
用来筛查的 PSA（前列腺特异性抗原）同样只是一个间接指标。它属于激肽释放酶家族的丝氨酸蛋白酶，在精液液化中发挥作用；血清里的 PSA 同时存在游离与结合两种形式，把 PSA 与游离 PSA、完整 PSA 和 hK2 放在一起用的 4 项激肽释放酶模型，正是为弥补单个指标的不足而建立的。8前列腺增生、前列腺炎、导尿、射精都会把 PSA 推高，因此它实际反映的是前列腺上皮的总量与被扰动程度。
潜伏癌的存在是这个疾病最重要的一条生物学背景：这些癌细胞已经具备恶性形态，却长期不产生症状。一项汇总各国尸检研究的综述发现，西方人群的潜伏癌患病率自 1950 年代以来保持稳定，而亚洲人群的患病率与其中高级别病变的比例都在随时间上升，后者与亚洲临床前列腺癌发病率的上升方向一致。9换句话说，中国人前列腺癌的增加，一部分来自检出手段的普及，另一部分来自真实的发病变化。
而三层之间最关键的一环是雄激素。前列腺上皮的正常存活依赖雄激素—雄激素受体轴：睾酮与双氢睾酮进入细胞后与雄激素受体结合，受体入核启动一组促生长与促分泌的转录程序。切断雄激素供应会让依赖这条轴的细胞凋亡，这就是去势治疗有效的原因，也是前列腺癌全部全身治疗集中在同一条通路上的原因。10
把"存在"变成"查出"，代价落在谁身上
筛查的收益有一组被反复引用的随机对照数据。欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）把 16.2 万名 55 至 69 岁男性随机分为受邀筛查组与对照组，中位随访 9 年时，筛查组的累积发病率为 8.2%，对照组为 4.8%，前列腺癌死亡的风险比为 0.80（95% 置信区间 0.65–0.98），绝对风险差为每 1000 人 0.71 例死亡。11荷兰鹿特丹部分的 21 年随访把这个效应放得更清楚：死亡风险比 0.73（95% 置信区间 0.61–0.88），转移风险比 0.67，为避免 1 例前列腺癌死亡需要邀请 246 人、诊断 14 人。12
代价则写在另一份文件里。美国预防服务工作组（USPSTF）在 2018 年的推荐中给出的口径是：55 至 69 岁男性每 1000 人筛查约 13 年，可避免约 1.3 例前列腺癌死亡与约 3 例转移；治疗端的伤害是约 1/5 的人出现长期尿失禁、2/3 的人出现长期勃起功能障碍。13这些伤害集中落在那些本来不会死于前列腺癌的人身上，因为治疗开始时无法从人群中把他们挑出来。同一份文件把 70 岁以上男性的伤害判定为至少为中等且大于年轻男性，因此 55 至 69 岁给出的是个体化决策的推荐，70 岁以上给出的是不推荐。13
中国的口径落在一份更具体的文件上。《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》把高风险人群定义为预期寿命 10 年以上，且满足年龄≥60 岁、或年龄≥45 岁且有一级亲属前列腺癌家族史、或携带 BRCA2 基因突变且年龄≥40 岁三者之一的人；筛查手段首选 PSA，临界值设为 4.0 ng/mL，间隔 2 年；PSA 低于 1.0 ng/mL 的 60 岁以上男性可停止筛查，预期寿命不足 10 年者停止筛查，75 岁以上结合个人健康状况决定；指南同时明确不推荐对前列腺癌开展无选择性的大规模组织性筛查。14
过去十年的技术改进，针对的正是"代价落在谁身上"这个问题：让风险模型和磁共振成像（MRI）先做一道筛选，把不该做的穿刺省掉。三项试验给出了三种不同的结果。
Göteborg-2 试验在 PSA 升高的人群里用 MRI 靶向穿刺替代系统穿刺，无临床意义癌的诊断从 1.2% 降到 0.6%（相对风险 0.46），同时临床有意义癌的相对风险为 0.81——过度诊断减半，代价是一小部分中间风险肿瘤被延迟发现。15STHLM3-MRI 用斯德哥尔摩 3 模型联合 MRI 分诊，临床有意义癌的检出上升（相对比例 1.44），低级别癌的检出下降，代价是更多的 MRI 与穿刺操作。16而规模最大的 ProScreen 试验把 61,193 名 50 至 63 岁男性按 1:3 随机分组，筛查组走 PSA、4 项激肽释放酶、MRI 这条完整链路。中位随访 3.2 年时，受邀筛查组的低级别癌累积发病率为 0.26%、未受邀组为 0.14%，高级别癌为 1.13% 对 0.62%，两层的风险差分别是 0.11% 与 0.51%，低级别与高级别癌的检出同时增加。17
三项试验合起来给出一个判断：改进流程改变的是"每一层里积了多少人"，人群层面的结果能否变好，需要死亡终点来回答，而这组试验还没有交出来。
自制解释性示意图：按文中引用的尸检研究、ERSPC、USPSTF、Göteborg-2、ProScreen、ProtecT 与 SEER 数据整理，表示四层之间的观察方式、量级与代价，不代表任何个体的筛查或治疗建议。
确诊之后：所有全身治疗都在同一条轴上
一旦确定需要治疗，方案取决于分期与风险分层，但全身治疗的部分共享同一个靶点。局部阶段的选择有三种：主动监测、根治性手术、放疗。英国 ProtecT 试验把 1,643 名局部前列腺癌患者随机分到这三个组，中位随访 15 年时，前列腺癌死亡在三组分别是 3.1%、2.2% 与 2.9%（总体 P=0.53），全因死亡在三组相近；转移则不同，主动监测组为 9.4%，手术组与放疗组为 4.7% 与 5.0%，三组开始长期雄激素剥夺治疗的比例分别为 12.7%、7.2% 与 7.7%。18选择监测的人接受的就是这个差额。
进入转移性激素敏感期（mHSPC）之后，标准动作是在雄激素剥夺治疗（ADT）之上叠加雄激素受体通路抑制剂（ARPI）。ARASENS 试验在 ADT 与多西他赛的基础上加达罗他胺，死亡风险比为 0.68（95% 置信区间 0.57–0.80）。19LATITUDE 试验在新诊断的转移性去势敏感患者中加阿比特龙，中位总生存为未达到对 34.7 个月，死亡风险比 0.62。20STAMPEDE 平台在未接受过激素治疗的患者中加阿比特龙，死亡风险比为 0.63。21
肿瘤在低雄激素环境下继续生长，就进入去势抵抗。这一阶段的第一条路是换用另一种 ARPI，第二条路是针对同源重组修复（HRR）基因改变的 PARP 抑制剂联合治疗。MAGNITUDE 试验在 BRCA1/2 改变人群中把影像学无进展生存从 10.9 个月延长到 16.6 个月，风险比 0.53。22TALAPRO-2 试验在他拉唑帕利联合恩扎卢胺组未达到中位影像学无进展生存，对照组为 21.9 个月，风险比 0.63。23PROpel 试验报告了奥拉帕利联合阿比特龙的最终总生存：42.1 对 34.7 个月，风险比 0.81（95% 置信区间 0.67–1.00），未达到预设的 0.0377 显著性阈值。24
PROpel 那个 0.81 值得单独记一笔：影像学无进展生存在这个试验里成立，总生存没有成立。同一类药物、同一个人群，两个终点给出两种强度的结论，这是读所有前列腺癌新药数据时都要带上的尺子。
自制解释性示意图：按文中引用的 ARASENS、LATITUDE、STAMPEDE、MAGNITUDE、TALAPRO-2、PROpel、VISION、TheraP、PSMAfore、PSMAddition、KEYNOTE-199、CheckMate 650 结果整理，表示各治疗位置的动作、关键数值与边界，不代表任何个体的治疗建议。
这条轴的出口，就是耐药长出来的地方
去势抵抗的机制清单已经相当清楚。雄激素受体的基因扩增让细胞在低配体环境下维持信号；受体点突变降低配体特异性，甚至把原本的拮抗剂变成激动剂；AR-V7 这类剪接变异缺失配体结合域，成为不依赖雄激素的持续激活转录因子，并与全长受体及 YAP1/TAZ 等共激活因子协作，上调增殖基因、抑制抑癌基因。25PTEN 功能丢失激活 PI3K/AKT/mTOR 通路，与雄激素受体通路之间存在双向串扰，共同支撑肿瘤的适应与耐药。26再往后是谱系可塑性：一部分肿瘤向神经内分泌表型转化，摆脱对雄激素受体的依赖，ARPI 对这类肿瘤因此失去靶点。
免疫治疗在这一侧的缺席同样清楚。KEYNOTE-199 在既往接受过多西他赛与内分泌治疗的转移性去势抵抗患者中测试帕博利珠单抗单药，两个队列的客观缓解率分别为 5%（95% 置信区间 2%–11%）与 3%，中位总生存为 9.5 与 7.9 个月。27有效的例外集中在分子亚型上：在 1033 例可用于微卫星分析的患者中，MSI-H/dMMR 占 3.1%，11 例接受过检查点抑制剂的患者中有 6 例 PSA 下降超过一半，其中 4 例出现影像学缓解。28而在化疗后人群中随机比较纳武利尤单抗联合伊匹木单抗与卡巴他赛，双免疫组的中位影像学无进展生存为 3.9 与 4.2 个月，卡巴他赛组为 7.9 个月。29
2026 年多出来的那个入口：同一个 PSMA，先用来看见，再用来杀死
把上面两条线接起来的分子是 PSMA（前列腺特异性膜抗原），一种 II 型跨膜糖蛋白。在未经治疗的肿瘤里，PSMA 的表达水平与雄激素受体通路的活跃程度正相关，PSMA PET 的最大标准摄取值与肿瘤 PSMA RNA 丰度之间存在中等程度相关（ρ=0.41）。30它因此既是一个可以成像的标记，也是一个可以递送放射线的靶点。
诊断这一侧的随机证据来自 proPSMA 试验。302 名高危局限性前列腺癌患者随机接受常规影像（CT 加骨扫描）或镓-68 PSMA-11 PET-CT，PSMA PET-CT 的准确率为 92%，常规影像为 65%，绝对差 27%（95% 置信区间 23–31）；PSMA PET-CT 组有 28% 的患者因此改变了治疗计划，常规影像组为 15%；常规影像带来的辐射剂量高出 10.9 mSv（19.2 对 8.4 mSv）。31
治疗这一侧的第一个阳性三期试验是 VISION。831 名既往接受过至少一种 ARPI 与一到两种紫杉类方案、且 PET 显示 PSMA 阳性的患者按 2:1 分组，在标准治疗之上加镥-177-PSMA-617，中位影像学无进展生存为 8.7 对 3.4 个月（风险比 0.40），中位总生存为 15.3 对 11.3 个月（风险比 0.62，95% 置信区间 0.52–0.74）；3 级及以上不良事件发生率更高，为 52.7% 对 38.0%。32同一类药物在卡巴他赛之前使用的 TheraP 试验里，PSA 下降过半的比例为 66% 对 37%，3 至 4 级不良事件为 33% 对 53%。33
再往前一步是 PSMAfore：在未曾接受化疗、一种 ARPI 治疗失败的人群中，把镥-177-PSMA-617 与换用另一种 ARPI 相比。影像学无进展生存为 11.60 对 5.59 个月，风险比 0.49。34但最终总生存分析给出的是 24.48 对 23.13 个月，风险比 0.91（95% 置信区间 0.72–1.14，P=0.20）；对照组有 60.3% 的患者在影像学进展后交叉到治疗组，交叉校正后的总生存风险比为 0.59。35
真正在 2026 年改变位置的是 PSMAddition。1,529 名患者接受筛选、1,144 名随机入组，全部为 PSMA 阳性、既往未接受过雄激素通路调节治疗或仍对其敏感的转移性前列腺癌；在 ADT 加 ARPI 的基础上加镥-177-PSMA-617，影像学进展或死亡的相对风险降低 28%，风险比 0.72（95% 置信区间 0.58–0.90，P=0.0021），两组中位影像学无进展生存都未达到；3 级及以上不良事件为 51% 对 43%，最常见的是口干，发生在 46% 的患者身上。36
这条证据链的监管落点也到了。美国食品药品监督管理局在 2026 年 7 月 31 日批准镥-177 维匹伏肽四酮（商品名 Pluvicto）联合 ARPI 治疗 PSMA 阳性、既往未接受雄激素通路调节治疗或仍对其敏感的转移性前列腺癌成人患者，依据是 PSMAddition 的影像学无进展生存改善，总生存数据当时尚不成熟。37同一药物在 2025 年 3 月 28 日已获准用于 PSMA 阳性、接受过 ARPI 且适合延迟化疗的转移性去势抵抗人群，依据是 PSMAfore 的影像学无进展生存改善。38
在中国，镥 177Lu 特昔维匹肽注射液（派威妥）于 2025 年 11 月同时获批两项用于 PSMA 阳性转移性去势抵抗人群的适应证，成为国内首个获批的放射配体疗法；2026 年 8 月 25 日，国家药品监督管理局批准其与 ARPI 联合用于 PSMA 阳性 mHSPC，中国适应证增至三项。39这条路的现实约束写在供给与价格上：镥-177 半衰期只有 6.6 天，上市后商业化放量已使全球无载体镥-177 的供应由宽松转向紧张，而配体本身的生产还要与同位素产能、核医学设施绑定。诺华在浙江海盐的放射性药品生产项目预计 2027 年投产，本地化供应是这一步的先决条件。39
这条路线最值得记住的一点，是它把"分得开"直接变成了治疗动作：先用 PET 确认哪些细胞带 PSMA，再只对带这个标记的细胞释放辐射。这与前面讲的三层数字是同一件事的不同侧面——分层做得越细，治疗落到的细胞范围就越小。
人工智能正在把"分"做得更细
前列腺癌是 AI 落地证据比较完整的一个瘤种，而且是分位置推进的。
病理这一端的起点是分级。Gleason 评分是前列腺癌最强的复发预测因子，但观察者之间的差异很大。深度学习方法在 2020 年的一项诊断性研究中被直接拿去和 13 位病理医生比较，在同一套 550 张切片的测试集里给出了更一致的评分。40另一项在 331 张前列腺切除标本上的研究里，深度学习系统对 Gleason 评分的准确率为 0.70，29 位普通病理医生的平均准确率为 0.61。41规模最大的一次是 PANDA 挑战赛：1,290 名开发者用 10,616 张数字化活检切片训练算法，最终在美国与欧洲的两套外部验证集上，算法与泌尿病理专家的二次加权 κ 一致度分别为 0.862 与 0.868。42在一套 100 例的连续外部验证数据上，另一个算法检出前列腺癌的曲线下面积为 0.991，区分低级别与高级别为 0.941，识别 Gleason 5 级形态为 0.971。43
从"准确率"走到"改变临床流程"，最近两年才出现前瞻性数据。一项多中心前瞻性研究把 AI 辅助放进日常病理工作流，结果是在 16.5% 的病例中，病理医生的分级判断发生了变化，其中 80% 是一分的移动，而 36.7% 的变化发生在 GG1 与 GG2 之间——恰好是"要不要治疗"这条分界线；AI 辅助还提高了病理医生的诊断信心。44CONFIDENT P 试验让 AI 辅助前列腺穿刺活检的初筛，患者层面每检出一例前列腺癌所需的免疫组化染色数量降到原来的 0.55 倍，切片层面降到 0.41 倍，试验范围内的染色成本下降约 1,700 欧元；切片判读的中位时间在两组之间没有显著差异（139 秒对 112 秒）。45
影像这一端的两项 meta 分析给出了表面上矛盾的结论。一项直接比较 AI 与放射科医生的合并分析纳入 10 项研究、20,423 名患者，AI 的敏感度为 0.87、放射科医生为 0.85，特异度分别为 0.61 与 0.63，配对 AUROC 差值为 0.018（P=0.378），两组之间没有显著差异。46另一项只纳入双参数 MRI 上 AI 模型的合并分析（19 项研究）报告，AI 的内部验证 AUC 为 0.91、外部验证同为 0.91，而放射科医生的平均 AUC 为 0.78。47两份结论的差距来自纳入标准：直接对比研究比的是"算法对医生"，而医生那组的读片条件、经验构成与算法训练数据的分布并不相同。
一个更具体的例子说明了增益与代价并存。一项前瞻性队列研究用 AI 辅助经会阴穿刺的布点，临床有意义癌的检出敏感度从 92% 提高到 97%，仅在 AI 指导下才被发现的临床有意义癌占 4%；同时目标病灶数量增加 54%（518 对 336），假阳性率翻倍（0.66 对 1.39）。48
风险分层这一端出现了最有分量的证据。一个基于数字病理的多模态 AI 预后模型在 STAMPEDE 平台的四项三期随机试验中做了外部验证，纳入 3,167 名接受长期雄激素剥夺治疗的患者：模型评分每升高 1 个标准差，前列腺癌特异性死亡的风险比为 1.40；按评分四分位分组，高负荷转移患者的 5 年前列腺癌特异性死亡率为最高四分位的 68% 与其余三个四分位的 48%，低负荷转移患者为 43% 与 27%。49另一项多中心实施性试验 ASTuTE 观察同一类生物标志物对治疗决策的影响：在中危前列腺癌中，标志物检测改变了 27.5% 的最终决策，原本选择短程雄激素剥夺治疗的患者中有 70.3% 改为不做，反向的变化只有 2.4%。50
这些结果改变的是分层精度与治疗强度，落到患者总数上的效果还没有被证明。AI 处理的是图像与病历数据，决定用药的 PSMA 表达、HRR 基因改变与微卫星状态仍然需要分别检测；目前也没有前瞻性随机试验证明，按 AI 分层调整治疗能够降低死亡人数。
还没有答案的部分
筛查的净获益依然小。ERSPC 与 USPSTF 用的是同一批试验，读出的却是"有效"与"收益很小"两种刻度，差别在于把多少比例的人算进了分母。过度诊断的确切量级至今没有一个各方接受的数字，因为它取决于随访时间、年龄范围与对照人群。
主动监测的安全边界仍在划线。ProtecT 的 15 年数据显示三组的死亡没有差别，而监测组的转移与后续治疗启动率更高，哪些人可以安全地留在监测路径上、监测的强度该多高，各国指南的答法还不完全一致。
去势抵抗之后的路仍然窄。神经内分泌转化的肿瘤没有标准治疗，PROpel 的总生存没有成立，PSMAfore 的总生存在交叉校正前后给出不同的判读，PSMAddition 的总生存数据还没有成熟。
核素疗法的普及受制于供给。镥-177 的半衰期决定了它无法长期储存，全球无载体产能紧张已经把交付周期变成了治疗决策的一部分；下一代核素（如锕-225）还在早期试验阶段，剂量学与安全性参数都未定型。
可以带走的几件事
第一件是把三个数字分开读。一张 PSA 化验单说明的是前列腺上皮被扰动的程度，一份穿刺报告上的 ISUP 分级说明的是这枚病灶长什么样，而"会不会致命"要由分期、分级、风险分层和预期寿命共同判断。三件事混在一起看，任何一份报告都会读错。
第二件是筛查的落点。按中国指南的口径，预期寿命 10 年以上且满足年龄≥60 岁、或≥45 岁且有家族史、或≥40 岁且携带 BRCA2 突变的人属于高风险人群，筛查方式是每 2 年一次 PSA，临界值 4.0 ng/mL；PSA 低于 1.0 ng/mL 的 60 岁以上男性、预期寿命不足 10 年者可停止筛查；指南不推荐无选择的大规模组织性筛查。14是否进入这条路径，需要与泌尿外科医生结合个人情况讨论。
第三件是读一条新药新闻时先找三个数：入组的人群是谁（是不是 PSMA 阳性、是不是未经化疗）、主要终点是什么（影像学无进展生存还是总生存）、覆盖多少人（对前列腺癌整体适用，还是只对某个分子亚型适用）。2026 年这一次核素治疗前移之所以重要，是因为它同时满足了大样本、随机、以及明确的人群定义。
本文用于生命科学与医学前沿科普学习，不构成个体化医疗建议、诊断结论或处方指导。出现排尿困难、血尿、骨痛或 PSA 异常升高的人，请到正规医疗机构由专科医生评估。
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