多发性骨髓瘤：把缓解推到 10⁻⁶ 之后，治疗为什么还在往前挪 (2026)

2026 年 8 月 13 日，美国食品药品监督管理局批准了一种新的口服组合，用于既往至少接受过一线治疗的复发或难治多发性骨髓瘤。1

批准依据里最硬的一条，是完全缓解人群里微小残留病灶转阴的比例：41% 对 21%。1

2026 年 3 月 5 日，一种 BCMA×CD3 双特异性抗体联合达雷妥尤单抗获批用于至少一线治疗后的复发人群，随机研究里无进展生存的风险比是 0.17。2

2025 年 11 月 6 日，达雷妥尤单抗拿到一个新适应证：还没有出现器官损伤的高危冒烟型骨髓瘤。3

同一批药里也有反向的例子。一种 2021 年凭缓解率获批的骨髓瘤药物，2024 年 2 月出现在已撤回的加速批准清单上。4

把这几件事摆在一起，这个病今天最值得弄清楚的地方就出来了：治疗的效力被记在「缓解有多深」上，治疗的时机被一再提前，而这两件事的尺度，刚刚由一份监管指南和新一批随机试验定下来。5

一块能被提前发现的祖细胞

多发性骨髓瘤来自浆细胞，也就是负责生产抗体的那种 B 细胞。一个浆细胞获得生长优势后，在骨髓里不断增殖，分泌同一种免疫球蛋白，临床上把它叫 M 蛋白。

异常克隆的堆积会带来骨破坏性病变、急性肾损伤、贫血和高钙血症，这也是它约占血液系统恶性肿瘤十分之一的原因。6

这个病最有价值的特点，是它有一段能被查出来的前身。

第一层是意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）：血里能查到单克隆免疫球蛋白，骨髓里的克隆浆细胞不到 10%，身体没有任何器官损伤。

用质谱法做人群筛查，10 到 49 岁的人里 MGUS 检出率为 1.28%。10 到 19 岁只有 0.2%，40 到 49 岁升到 2.82%；黑人高于白人，40 到 49 岁一组是 5.2% 对 2.8%。7

第二层是冒烟型骨髓瘤：克隆浆细胞或 M 蛋白已经达到一定量，身体仍然没有器官损伤。第三层才是需要治疗的活动性骨髓瘤。

冒烟型里的高危人群有一套三条判据，满足两条即算高危：血清单克隆免疫球蛋白不低于 20 克/升、骨髓克隆浆细胞不低于 20%、受累与非受累血清游离轻链比不低于 20。8

这套判据的用处，是决定谁进入治疗。

2025 年 11 月的那次批准，把达雷妥尤单抗用在了还没症状的人身上。3

AQUILA 研究纳入 390 例高危冒烟型患者，接受单药治疗者的进展或死亡风险是对照组的 0.49；观察组进展为活动性骨髓瘤的中位时间是 41.5 个月。3

麻烦在于「高危」这两个字没有统一答案。一项用冰岛筛查队列和丹麦临床队列做的研究，直接比较了两套常用定义——AQUILA 的纳入标准和 2/20/20 模型——结论是它们捕到的人群并不重合。8

自制解释性示意图：按文中引用的质谱筛查研究、AQUILA 研究、美国登记数据与中国诊治指南整理，显示四层状态的定义要点、关键数字与当前处理，不构成个体化的筛查或治疗建议。

负担：发病在涨，初诊时几乎都是播散的

2024 年全球新发多发性骨髓瘤 196,157 例，死亡 119,029 例，年龄标化率分别为 1.8/10 万与 1.0/10 万，在全部癌种里发病数排第 20、死亡数排第 17。9

亚洲占了 41.6% 的新发病例和 45.7% 的死亡。9

美国登记里，男性发病率 9.1/10 万、女性 6.1/10 万；非西班牙裔黑人 17.9/10 万，明显高于其他族裔。10

2026 年美国估计新发 36,000 例、死亡 10,850 例，年龄标化发病率 7.4/10 万、死亡率 2.8/10 万。10

生存数字是 63.7%，取自 2016 到 2022 年的五年相对生存率。1975 年这个数字还在 25% 附近。10

更值得注意的是分期分布：只有 3% 的人在诊断时属于「局限」，96% 直接归入「远处」，因为这个病的病灶天生就是多处的。局限期的五年相对生存是 82.1%，远处期是 63.0%。10

中国的口径要从模型研究里取。

基于全球疾病负担 2023 年数据的一项分析显示，中国多发性骨髓瘤的年龄标化发病率从 1990 年的 0.30/10 万升到 2023 年的 0.94/10 万，年均变化 3.70%，明显高于全球的 0.65%。11

机制：一种撒在骨髓里的病

骨髓瘤的起始事件有两类：一类是染色体数目异常，也就是超二倍体；另一类是免疫球蛋白重链基因位点发生易位，把邻近的癌基因接到高表达的开关上。

最常被提到的是 t(11;14)，它也是这个病里最常见的原发易位。带这一改变的人对 BCL-2 抑制剂反应更好，这条线索现在被用来指导检测和用药选择。12

克隆还会在治疗压力下继续演化。

一篇个案报道用全基因组与单细胞测序追踪一位患者从骨髓瘤进展到继发性浆细胞白血病的过程：起病时的主克隆只带一个 TP53 等位基因突变，进展阶段出现了带双等位 TP53 突变、同时伴随 1q21 拷贝数增加的亚克隆，还冒出一群高表达 CKS1B 的浆细胞。13

克隆在骨髓里站住之后，会按区域分化。

2026 年一篇预印本研究用激光显微切割结合基因组、蛋白质组与空间转录组，在同一份骨髓活检标本里看到遗传学上不同的亚克隆占据互不相邻的区域：带 del(17p) 的克隆落在纤维化、成骨破坏和血管新生更明显的生态位里，另一个带 gain(12q) 的克隆落在别的区域。14

这项结果尚未经过同行评审，方向性价值大于结论价值。

免疫治疗能起效，靠的也是这层环境。对接受双特异性抗体治疗者做纵向免疫分析发现，治疗前的免疫状态与能否缓解相关；无反应者表现为免疫抑制和 T 细胞功能失调的背景。15

这解释了为什么同一种药在不同线数上的效果差距很大：克隆负荷越低、免疫系统越完整，可供调用的 T 细胞越多。

它也解释了耐药从哪里来。肿瘤细胞表面的靶抗原丢失，是目前双特异性抗体耐药最常见的机制。15

分层：三套刻度决定同一个病用不同的药

第一套刻度是细胞遗传学。高危改变包括 del(17p)、t(4;14) 和高危的 1q 拷贝数增加，它们进入各种风险分层体系。

这套刻度还在加细节。一项 1,680 例接受自体移植者的回顾性研究里，del(13q) 或 13 号染色体单体出现在 35.2% 的病例中，孤立出现时的预后价值仍在讨论。16

第二套刻度是缓解深度。微小残留病灶（MRD）阴性指在达到完全缓解的基础上，用流式细胞术或测序在骨髓里检测不到克隆浆细胞；报告必须写明检测方法和灵敏度，常用的是 10⁻⁵ 与 10⁻⁶ 两档。

检测方法本身也是一层信息。骨髓样本可以用二代流式细胞术或二代测序来查，血液样本可以用质谱法；当骨髓之外还有病灶时，还要靠影像学排除，这也是「持续阴性」这四个字必须连影像一起写的原因。17

第三套刻度是治疗位置，也就是用过几线药、对哪些药耐药。它决定能选双特异性抗体、CAR-T 还是抗体偶联药物。

三套刻度之间不能换算。细胞遗传学高危的人也可能拿到很深的缓解，而缓解很深的人仍可能因为抗原丢失在同一线数上失效。

入口：一份报告上的三个数

这个病没有面向普通人群的筛查方案，它的入口通常是一次体检里的蛋白电泳，或者一次因为别的原因做的骨髓穿刺。

读到 M 蛋白阳性，接下来要回答的是三个数字：M 蛋白的量、骨髓里克隆浆细胞的占比、受累与非受累游离轻链的比值。

这三个数字加上有没有器官损伤，决定一份报告属于 MGUS、冒烟型还是活动性骨髓瘤。疑似患者要完成的检查项目里，除了血与尿的蛋白电泳、免疫固定电泳和免疫球蛋白定量，还有血清游离轻链与骨髓穿刺活检。18

很多人想知道的是这三个数字旁边那一栏：要不要马上治。多数情况下要做的是分层随访，治疗要等到器官损伤或骨髓瘤定义性的生物标志物出现。

一线：把缓解推深的第一段

能不能做自体造血干细胞移植，是初治分岔的第一个问题。

不适合移植的人，达雷妥尤单抗联合来那度胺与地塞米松（D-Rd）在 MAIA 研究里入组 737 例。19

30 个月时仍无进展的比例是 70.6% 对 55.6%，进展或死亡的风险比为 0.56，代价是中性粒细胞减少与肺炎更多。19

适合移植的人，达雷妥尤单抗加进硼替佐米、来那度胺与地塞米松（D-VRd）这个组合。PERSEUS 研究随机 709 例，进展或死亡风险比为 0.40，2024 年 7 月据此获批。20 21

不适合移植的人后来也有了自己的四药方案。CEPHEUS 研究随机 395 例，D-VRd 组的微小残留病灶阴性率是 52.3%，对照组 34.8%，无进展生存风险比 0.60，2026 年 1 月获批。22

艾沙妥昔单抗加入同一套四药方案的 IMROZ 研究更细地刻画了缓解深度随时间的变化：从诱导结束到维持阶段，试验组的微小残留病灶阴性与阴性完全缓解率都高于对照组，随访到 60 个月仍是这样。23

移植本身的位置也在被重新问一遍。DETERMINATION 研究把 722 例 65 岁及以下患者随机分成「RVD 加维持治疗」与「RVD 后接大剂量美法仑与自体移植」。24

中位随访 76 个月后，不做移植的一组进展或死亡风险高出 53%，总生存没有差别。24

一线还有一个没人能回答的问题：维持治疗要持续多久。DETERMINATION 的设计是两组都持续用来那度胺直到疾病进展，这个设定本身就说明，今天的一线标准是「一直用到进展」。24

也就是说，一线现在能做到的事情，是把缓解推得很深、把第一次进展推得很远。多深算够、什么时候可以停，仍然没有刻度。

复发：把「线数」这个概念往前压

双特异性抗体把 T 细胞直接牵到骨髓瘤细胞表面。第一个获批的 BCMA×CD3 抗体单药用于至少四线治疗后，随后的联合方案把位置一路前移。

MajesTEC-3 研究随机 587 例，特立妥单抗联合达雷妥尤单抗组的无进展生存风险比是 0.17，总生存风险比是 0.46。2

对照组用的是当时的标准方案：达雷妥尤单抗联合泊马度胺与地塞米松，或达雷妥尤单抗联合硼替佐米与地塞米松。2

同一份批准还把这种双抗单药在四线以上的加速批准转为传统批准。2

其他 BCMA 靶向双抗走的是单臂路径。linvoseltamab 在 80 例至少四线治疗者的客观缓解率是 70%。25

它的细胞因子释放综合征发生率是 46%，神经系统毒性 54%（三级及以上 8%），需要通过限制性发放计划使用。25

给药节奏也决定一种药能推到多前面。linvoseltamab 需要按 5 毫克、25 毫克、200 毫克逐级加量，随后每周一次共 10 次，再改为每两周一次。25

达到并维持很好部分缓解以上、且已经用完 17 剂的人，可以改成每四周一次。25

CAR-T 提供的是另一种时间尺度。CARTITUDE-1 纳入 97 例中位六线治疗的人群，中位无进展生存 36 个月。26

到五年随访时，32 例在单次输注后没有接受任何维持或后续治疗而保持无进展，中位总生存 60.7 个月。26

同一次随访新报告了 2 例第二原发肿瘤，都是实体瘤。26

在更早的线数上，这一侧的证据来自两项随机研究。

CARTITUDE-4 纳入 419 例既往一到三线治疗且来那度胺耐药的患者。27

KarMMa-3 随机 386 例既往二到四线治疗者，对照的是当时的标准方案。28

2024 年 4 月 5 日，这两种 BCMA CAR-T 同时获准用于更早的线数：一种用于三药暴露且经过两线以上治疗者，29另一种用于至少一线治疗后来那度胺耐药者。30

抗体偶联药物这一侧的故事最能说明终点问题。玛贝兰妥单抗 2020 年 8 月凭单臂研究的 31% 客观缓解率获得加速批准。31

确证性研究 DREAMM-3 没达到无进展生存优势，2023 年 3 月生物制品许可被撤销。31

随后它换了一个参照系回来。DREAMM-7 把玛贝兰妥单抗联合硼替佐米与地塞米松对照达雷妥尤单抗联合硼替佐米与地塞米松，无进展生存 31.3 个月对 10.4 个月，总生存风险比 0.49，2025 年 10 月获批。32

代价写在说明书首页：眼毒性发生率 92%，其中三级或四级占 77%，83% 的人因此调整过剂量。32

眼毒性的管理方式是把眼科检查写进给药流程，每剂之前都要查，出现症状随时查。32

终点：缓解率、无进展生存、总生存，各自能证明什么

把上面这些批准按终点类型排一遍，这个病的处境就清楚了。

最浅的一层是缓解率，单臂研究也能给出。它的好处是快，代价是有可能兑现不了：玛贝兰妥单抗第一次获批与 2024 年被撤回的另一种骨髓瘤药物，依据都是缓解率。4

中间一层是无进展生存，需要随机对照。MajesTEC-3 的 0.17 与 DREAMM-7 的 0.31 都属于这一层。2

它回答的问题是「多久不进展」。

最深的一层是总生存，需要更长的随访，也更容易被后续治疗稀释：DREAMM-7 读出了总生存获益，32DETERMINATION 里移植组的总生存与对照组没有差别。24

现在多出来一套刻度，介于缓解率与无进展生存之间：微小残留病灶阴性率。

2025 年发布的监管指南明确，在达到完全缓解的患者中用流式或测序评估的微小残留病灶阴性率，可以作为支持加速批准的主要终点。5

伊贝度胺与 CEPHEUS 的获批都用了这套刻度。1 22

用这套刻度有个前提：缓解深度要与生存挂钩。这个病里这个挂钩比多数实体瘤更牢，它仍然回答不了「什么时候可以停药」。

自制解释性示意图：按文中引用的 CEPHEUS、MajesTEC-3、DREAMM-7、AQUILA 与美国食品药品监督管理局已撤回加速批准清单数据整理，显示五个治疗位置各自的主要终点与尚不能说明的问题，不构成个体化的用药建议。

前移的两端

治疗前移最远的一端是还没有症状的人。

把 5 项随机研究、844 例中高危冒烟型患者合并起来看，治疗组进展为活动性骨髓瘤或死亡的风险是对照组的 0.40。33

这个终点本身值得读两遍：它衡量的是进展被推迟了多久。

这也是关于早期干预的争论所在。有研究专门梳理过这批随机试验该如何解读，因为人群定义、终点设置与对照组各不相同。34

「治好」的定义也在这条线上浮动。一篇 2026 年的综述把目标写成 10⁻⁶ 灵敏度下持续微小残留病灶阴性，标准风险人群需要持续两年、高风险人群需要三年以上，并用功能影像排除局部残留。17

另一端是第一次复发。把双特异性抗体放在这里，换来的是风险比 0.17。2

两端都把代价写在另一栏里。双特异性抗体的细胞因子释放综合征发生率可达三分之二，需要用托珠单抗处理，部分人合并神经毒性。35

这类药只能通过限制性发放计划使用。25

CAR-T 这一侧，第二原发肿瘤是被明确记录的长期信号。26

伊贝度胺的说明书警示里也包含第二原发肿瘤与血栓事件，并有胚胎毒性的黑框警告。1

中国这一侧

中国的药物可及性在过去两年变化很快。

2026 年 8 月 27 日，国产首个 BCMA×CD3 双特异性抗体获得附条件批准，用于既往至少三线治疗（包括一种蛋白酶体抑制剂、一种免疫调节剂和一种抗 CD38 单抗）的复发或难治患者。36

同一份公告说明，此前已有两款同靶点的进口抗体在中国境内附条件上市，分别在 2024 年 6 月与 2025 年 3 月获批。36

国内的诊断口径与这三层一致，高危冒烟型同样按三条判据划分。18

需要说明的是，本文没有采用中国的全国五年生存率数字。可核实的一手登记数据里，公开口径差异很大，本文因此只给出了发病率趋势。11

人工智能目前站在哪一格

这个病的人工智能证据可以分成三档，混在一起读就会高估它。

第一档是流程一致性，也就是把人工做的计数交给机器重做一遍。

一项对 91 例骨髓活检切片的研究用数字化方法统计 CD138 与 MUM1 阳性浆细胞，与人工计数的一致度分别是 0.63 与 0.89，在浆细胞成簇分布时最低。37

人工计数整体高于数字化计数，有 16 例（18%）在人工判定达到诊断或复发阈值的病例，数字化计数没有达到。37

另一项 50 例的验证研究用开源平台做全切片浆细胞定量，与逐细胞人工计数的组内相关系数为 0.995；在 10%、30%、60% 三个判断阈值上，它的曲线下面积在 0.995 到 1.000 之间。38

第二档是研究性预测。

一项研究用深度学习方法在骨髓活检切片上做细胞与空间图谱，把浆细胞、免疫细胞与骨组织的分布映射到同一张图上。39

另一项在 268 例未经治疗者的 H&E 切片上预测 t(11;14) 易位，敏感度 88%、特异度 83.1%、准确率 84.3%、曲线下面积 0.85；浆细胞比例越高、疾病越活动，预测越容易成功。12

第三档是会议报告。2026 年美国临床肿瘤学会年会上，一项研究用基础模型从骨髓活检图像估计与自然杀伤细胞相关的 CD16 水平，纳入 212 例新诊断患者。

在预测 CD16 偏低的人群里，接受四药方案的 18 个月无事件比例为 86.8%，只接受三药方案为 28.6%。40

这项结果尚未经过同行评审。

三档证据都不能替代两件事：决定用药的细胞遗传学检测，和判断缓解深度的微小残留病灶检测。到今天为止，也没有前瞻随机试验证明按人工智能的提示调整治疗能延长生存。

还没有答案的部分

最要紧的缺口是停药。缓解可以很深，但没有人能靠一个数字决定什么时候停。

一小部分人给出了希望：CARTITUDE-1 里 32 例在单次细胞治疗后停药并且五年没有进展。26这是单臂研究、末线人群的观察，不能外推成普遍的停药规则。

第二个缺口是耐药。抗原丢失是最常见的双特异性抗体耐药机制，15针对 BCMA 与 GPRC5D 的双靶点设计正是为了绕开它。

一款国产三特异性抗体的静脉剂型处于 I/II 期入组阶段，皮下剂型的临床试验申请在 2026 年 9 月获批。6

第三个缺口是前移的长期代价。感染、第二原发肿瘤与费用都要在更长的时间尺度上才能看清，而这些恰恰是随机试验的主要终点不测量的部分。

第四个缺口是可及性。双特异性抗体与 CAR-T 的制备周期、住院观察要求和价格，决定它们在不同国家的实际位置；国内新上市的同类药走的是附条件批准路径，确证性研究还在进行。36

第五个缺口与本文的取材有关：中国的全国性生存数据没有可核实的一手登记口径，本文因此没有给出。11

可以带走的几件事

第一件是把一份报告上的词归位。MGUS 与冒烟型骨髓瘤属于暂时不需要治疗、按风险分层随访的状态；只有出现 CRAB 或骨髓瘤定义性的生物标志物，才进入治疗。高危冒烟型的判据是三条里满足两条。8

第二件是读新药消息时先分清终点。看到「微小残留病灶阴性率」「无进展生存」「总生存」这三个词，要知道它们各自需要多少人和多长时间才能证明，也知道加速批准意味着确证性研究还在进行。5

第三件是分清线数。同一个药放在一线、首次复发还是四线以后，效果差别很大；看到「复发难治」这四个字时，先确认它说的是第几线。2

第四件是别把改善当成治愈。美国登记里 96% 的人初诊时已属播散，五年相对生存 63.7%；10治疗在过去半个世纪把生存从 25% 附近抬到这里，是目前最可靠的一个结论。

本文用于生命科学与医学前沿科普学习，不构成个体化医疗建议、诊断结论或处方指导。体检或化验单上出现单克隆免疫球蛋白、M 蛋白或游离轻链异常的人，请到正规医疗机构由血液科医生评估；骨痛、不明原因贫血、肾功能异常或反复感染持续存在时，也应尽早就诊。

References

2026 年 8 月 13 日，美国食品药品监督管理局批准了一种新的口服组合，用于既往至少接受过一线治疗的复发或难治多发性骨髓瘤。1

批准依据里最硬的一条，是完全缓解人群里微小残留病灶转阴的比例：41% 对 21%。1

2026 年 3 月 5 日，一种 BCMA×CD3 双特异性抗体联合达雷妥尤单抗获批用于至少一线治疗后的复发人群，随机研究里无进展生存的风险比是 0.17。2

2025 年 11 月 6 日，达雷妥尤单抗拿到一个新适应证：还没有出现器官损伤的高危冒烟型骨髓瘤。3

同一批药里也有反向的例子。一种 2021 年凭缓解率获批的骨髓瘤药物，2024 年 2 月出现在已撤回的加速批准清单上。4

一块能被提前发现的祖细胞

异常克隆的堆积会带来骨破坏性病变、急性肾损伤、贫血和高钙血症，这也是它约占血液系统恶性肿瘤十分之一的原因。6

这个病最有价值的特点，是它有一段能被查出来的前身。

第一层是意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）：血里能查到单克隆免疫球蛋白，骨髓里的克隆浆细胞不到 10%，身体没有任何器官损伤。

用质谱法做人群筛查，10 到 49 岁的人里 MGUS 检出率为 1.28%。10 到 19 岁只有 0.2%，40 到 49 岁升到 2.82%；黑人高于白人，40 到 49 岁一组是 5.2% 对 2.8%。7

第二层是冒烟型骨髓瘤：克隆浆细胞或 M 蛋白已经达到一定量，身体仍然没有器官损伤。第三层才是需要治疗的活动性骨髓瘤。

这套判据的用处，是决定谁进入治疗。

2025 年 11 月的那次批准，把达雷妥尤单抗用在了还没症状的人身上。3

AQUILA 研究纳入 390 例高危冒烟型患者，接受单药治疗者的进展或死亡风险是对照组的 0.49；观察组进展为活动性骨髓瘤的中位时间是 41.5 个月。3

负担：发病在涨，初诊时几乎都是播散的

2024 年全球新发多发性骨髓瘤 196,157 例，死亡 119,029 例，年龄标化率分别为 1.8/10 万与 1.0/10 万，在全部癌种里发病数排第 20、死亡数排第 17。9

亚洲占了 41.6% 的新发病例和 45.7% 的死亡。9

美国登记里，男性发病率 9.1/10 万、女性 6.1/10 万；非西班牙裔黑人 17.9/10 万，明显高于其他族裔。10

2026 年美国估计新发 36,000 例、死亡 10,850 例，年龄标化发病率 7.4/10 万、死亡率 2.8/10 万。10

生存数字是 63.7%，取自 2016 到 2022 年的五年相对生存率。1975 年这个数字还在 25% 附近。10

中国的口径要从模型研究里取。

机制：一种撒在骨髓里的病

最常被提到的是 t(11;14)，它也是这个病里最常见的原发易位。带这一改变的人对 BCL-2 抑制剂反应更好，这条线索现在被用来指导检测和用药选择。12

克隆还会在治疗压力下继续演化。

克隆在骨髓里站住之后，会按区域分化。

这项结果尚未经过同行评审，方向性价值大于结论价值。

这解释了为什么同一种药在不同线数上的效果差距很大：克隆负荷越低、免疫系统越完整，可供调用的 T 细胞越多。

它也解释了耐药从哪里来。肿瘤细胞表面的靶抗原丢失，是目前双特异性抗体耐药最常见的机制。15

分层：三套刻度决定同一个病用不同的药

第一套刻度是细胞遗传学。高危改变包括 del(17p)、t(4;14) 和高危的 1q 拷贝数增加，它们进入各种风险分层体系。

第三套刻度是治疗位置，也就是用过几线药、对哪些药耐药。它决定能选双特异性抗体、CAR-T 还是抗体偶联药物。

三套刻度之间不能换算。细胞遗传学高危的人也可能拿到很深的缓解，而缓解很深的人仍可能因为抗原丢失在同一线数上失效。

入口：一份报告上的三个数

这个病没有面向普通人群的筛查方案，它的入口通常是一次体检里的蛋白电泳，或者一次因为别的原因做的骨髓穿刺。

读到 M 蛋白阳性，接下来要回答的是三个数字：M 蛋白的量、骨髓里克隆浆细胞的占比、受累与非受累游离轻链的比值。

很多人想知道的是这三个数字旁边那一栏：要不要马上治。多数情况下要做的是分层随访，治疗要等到器官损伤或骨髓瘤定义性的生物标志物出现。

一线：把缓解推深的第一段

能不能做自体造血干细胞移植，是初治分岔的第一个问题。

不适合移植的人，达雷妥尤单抗联合来那度胺与地塞米松（D-Rd）在 MAIA 研究里入组 737 例。19

30 个月时仍无进展的比例是 70.6% 对 55.6%，进展或死亡的风险比为 0.56，代价是中性粒细胞减少与肺炎更多。19

移植本身的位置也在被重新问一遍。DETERMINATION 研究把 722 例 65 岁及以下患者随机分成「RVD 加维持治疗」与「RVD 后接大剂量美法仑与自体移植」。24

中位随访 76 个月后，不做移植的一组进展或死亡风险高出 53%，总生存没有差别。24

也就是说，一线现在能做到的事情，是把缓解推得很深、把第一次进展推得很远。多深算够、什么时候可以停，仍然没有刻度。

复发：把「线数」这个概念往前压

双特异性抗体把 T 细胞直接牵到骨髓瘤细胞表面。第一个获批的 BCMA×CD3 抗体单药用于至少四线治疗后，随后的联合方案把位置一路前移。

MajesTEC-3 研究随机 587 例，特立妥单抗联合达雷妥尤单抗组的无进展生存风险比是 0.17，总生存风险比是 0.46。2

对照组用的是当时的标准方案：达雷妥尤单抗联合泊马度胺与地塞米松，或达雷妥尤单抗联合硼替佐米与地塞米松。2

同一份批准还把这种双抗单药在四线以上的加速批准转为传统批准。2

其他 BCMA 靶向双抗走的是单臂路径。linvoseltamab 在 80 例至少四线治疗者的客观缓解率是 70%。25

它的细胞因子释放综合征发生率是 46%，神经系统毒性 54%（三级及以上 8%），需要通过限制性发放计划使用。25

给药节奏也决定一种药能推到多前面。linvoseltamab 需要按 5 毫克、25 毫克、200 毫克逐级加量，随后每周一次共 10 次，再改为每两周一次。25

达到并维持很好部分缓解以上、且已经用完 17 剂的人，可以改成每四周一次。25

CAR-T 提供的是另一种时间尺度。CARTITUDE-1 纳入 97 例中位六线治疗的人群，中位无进展生存 36 个月。26

到五年随访时，32 例在单次输注后没有接受任何维持或后续治疗而保持无进展，中位总生存 60.7 个月。26

同一次随访新报告了 2 例第二原发肿瘤，都是实体瘤。26

在更早的线数上，这一侧的证据来自两项随机研究。

CARTITUDE-4 纳入 419 例既往一到三线治疗且来那度胺耐药的患者。27

KarMMa-3 随机 386 例既往二到四线治疗者，对照的是当时的标准方案。28

抗体偶联药物这一侧的故事最能说明终点问题。玛贝兰妥单抗 2020 年 8 月凭单臂研究的 31% 客观缓解率获得加速批准。31

确证性研究 DREAMM-3 没达到无进展生存优势，2023 年 3 月生物制品许可被撤销。31

代价写在说明书首页：眼毒性发生率 92%，其中三级或四级占 77%，83% 的人因此调整过剂量。32

眼毒性的管理方式是把眼科检查写进给药流程，每剂之前都要查，出现症状随时查。32

终点：缓解率、无进展生存、总生存，各自能证明什么

把上面这些批准按终点类型排一遍，这个病的处境就清楚了。

中间一层是无进展生存，需要随机对照。MajesTEC-3 的 0.17 与 DREAMM-7 的 0.31 都属于这一层。2

它回答的问题是「多久不进展」。

最深的一层是总生存，需要更长的随访，也更容易被后续治疗稀释：DREAMM-7 读出了总生存获益，32DETERMINATION 里移植组的总生存与对照组没有差别。24

现在多出来一套刻度，介于缓解率与无进展生存之间：微小残留病灶阴性率。

2025 年发布的监管指南明确，在达到完全缓解的患者中用流式或测序评估的微小残留病灶阴性率，可以作为支持加速批准的主要终点。5

伊贝度胺与 CEPHEUS 的获批都用了这套刻度。1 22

用这套刻度有个前提：缓解深度要与生存挂钩。这个病里这个挂钩比多数实体瘤更牢，它仍然回答不了「什么时候可以停药」。

前移的两端

治疗前移最远的一端是还没有症状的人。

把 5 项随机研究、844 例中高危冒烟型患者合并起来看，治疗组进展为活动性骨髓瘤或死亡的风险是对照组的 0.40。33

这个终点本身值得读两遍：它衡量的是进展被推迟了多久。

这也是关于早期干预的争论所在。有研究专门梳理过这批随机试验该如何解读，因为人群定义、终点设置与对照组各不相同。34

另一端是第一次复发。把双特异性抗体放在这里，换来的是风险比 0.17。2

两端都把代价写在另一栏里。双特异性抗体的细胞因子释放综合征发生率可达三分之二，需要用托珠单抗处理，部分人合并神经毒性。35

这类药只能通过限制性发放计划使用。25

CAR-T 这一侧，第二原发肿瘤是被明确记录的长期信号。26

伊贝度胺的说明书警示里也包含第二原发肿瘤与血栓事件，并有胚胎毒性的黑框警告。1

中国这一侧

中国的药物可及性在过去两年变化很快。

同一份公告说明，此前已有两款同靶点的进口抗体在中国境内附条件上市，分别在 2024 年 6 月与 2025 年 3 月获批。36

国内的诊断口径与这三层一致，高危冒烟型同样按三条判据划分。18

需要说明的是，本文没有采用中国的全国五年生存率数字。可核实的一手登记数据里，公开口径差异很大，本文因此只给出了发病率趋势。11

人工智能目前站在哪一格

这个病的人工智能证据可以分成三档，混在一起读就会高估它。

第一档是流程一致性，也就是把人工做的计数交给机器重做一遍。

一项对 91 例骨髓活检切片的研究用数字化方法统计 CD138 与 MUM1 阳性浆细胞，与人工计数的一致度分别是 0.63 与 0.89，在浆细胞成簇分布时最低。37

人工计数整体高于数字化计数，有 16 例（18%）在人工判定达到诊断或复发阈值的病例，数字化计数没有达到。37

第二档是研究性预测。

一项研究用深度学习方法在骨髓活检切片上做细胞与空间图谱，把浆细胞、免疫细胞与骨组织的分布映射到同一张图上。39

在预测 CD16 偏低的人群里，接受四药方案的 18 个月无事件比例为 86.8%，只接受三药方案为 28.6%。40

这项结果尚未经过同行评审。

还没有答案的部分

最要紧的缺口是停药。缓解可以很深，但没有人能靠一个数字决定什么时候停。

一小部分人给出了希望：CARTITUDE-1 里 32 例在单次细胞治疗后停药并且五年没有进展。26这是单臂研究、末线人群的观察，不能外推成普遍的停药规则。

第二个缺口是耐药。抗原丢失是最常见的双特异性抗体耐药机制，15针对 BCMA 与 GPRC5D 的双靶点设计正是为了绕开它。

一款国产三特异性抗体的静脉剂型处于 I/II 期入组阶段，皮下剂型的临床试验申请在 2026 年 9 月获批。6

第三个缺口是前移的长期代价。感染、第二原发肿瘤与费用都要在更长的时间尺度上才能看清，而这些恰恰是随机试验的主要终点不测量的部分。

第五个缺口与本文的取材有关：中国的全国性生存数据没有可核实的一手登记口径，本文因此没有给出。11

可以带走的几件事

第三件是分清线数。同一个药放在一线、首次复发还是四线以后，效果差别很大；看到「复发难治」这四个字时，先确认它说的是第几线。2

多发性骨髓瘤：把缓解推到 10⁻⁶ 之后，治疗为什么还在往前挪

一块能被提前发现的祖细胞

负担：发病在涨，初诊时几乎都是播散的

机制：一种撒在骨髓里的病

分层：三套刻度决定同一个病用不同的药

入口：一份报告上的三个数

一线：把缓解推深的第一段

复发：把「线数」这个概念往前压

终点：缓解率、无进展生存、总生存，各自能证明什么

前移的两端

中国这一侧

人工智能目前站在哪一格

还没有答案的部分

可以带走的几件事

References

Related content

多发性骨髓瘤：把缓解推到 10⁻⁶ 之后，治疗为什么还在往前挪

一块能被提前发现的祖细胞

负担：发病在涨，初诊时几乎都是播散的

机制：一种撒在骨髓里的病

分层：三套刻度决定同一个病用不同的药

入口：一份报告上的三个数

一线：把缓解推深的第一段

复发：把「线数」这个概念往前压

终点：缓解率、无进展生存、总生存，各自能证明什么

前移的两端

中国这一侧

人工智能目前站在哪一格

还没有答案的部分

可以带走的几件事

References

Related content